Хирургия диафрагмы и пищевода

Паллиативные операции при пищеводно-трахеальных свищах направлены на восстановление энтерального питания и исключение регургитации содержимого пищевода и желудка в трахеобронхиальное дерево. В ряде случаев исключение возможности такого заброса способствует самопроизвольному закрытию пищеводно-трахеального свища. В этой группе вмешательств используются наложение гастростомы или энтеростомы, в зависимости от степени желудочно-пищеводного рефлюкса, а также различные варианты шунтирования пищевода с использованием различных стентов.
В ряде случаев при широких свищах возникает необходимость сочетания наложения гастростомы с пересечением шейного отдела пищевода. В дальнейшем, после закрытия свища, возникает необходимость пластики пищевода.

Паллиативные вмешательства применяются главным образом у больных с запущенными злокачественными новообразованиями пищевода, последствиями тяжелой травмы при сомнительном прогнозе для жизни, при длительной искусственной вентиляции легких из-за необратимых изменений головного мозга, невозможности перевода на самостоятельное дыхание и в некоторых других случаях.
В отдельных наблюдениях самопроизвольному закрытию свища способствует создание покоя пищеводу благодаря наложению гастростомы или энтеростомы. Вопрос об энтеростоме возникает обычно при выраженном желудочно-пищеводном рефлюксе, поддерживающем существование свища.
Выключение пищевода из процесса питания при узких свищах доброкачественной природы, при условии отсутствия абсцесса или гангрены легкого, гнойного медиастинита или плеврита, позволяет в некоторых случаях добиться хорошего результата
К паллиативным вмешательствам также относят: стентирование пищевода, а также обработку устья свища фибринным клеем.

В литературе можно встретить единичные случаи описания результатов хирургического лечения пищеводпо-трахеальпых свищей. Наибольший материал обобщен Багировым Д.М. и соавт. (1972), изучившими результаты 102 радикальных операций, описанных 51 автором с 1923 по 1967 г.г., непосредственная летальность у которых составила 11,2%. Собственный опыт авторов составил 16 наблюдений с уровнем послеоперационной летальности 25%.
Giacomo T и соавт. (1993) сообщили о результатах хирургического лечения 10 больных с неопухолевыми свищами за двадцать лет. В 6 случаях наблюдались пищеводно-трахеальные в 4 -пищеводно-бронхиальные свищи.
Объем радикальной операции включал разобщение органов с иссечением свища и ушиванием дефектов. В 4 наблюдениях дополнительно выполнялась резекция легкого из-за необратимых изменений ее паренхимы. Летальных исходов авторы не наблюдали. Описан один случай несостоятельности шва пищевода с развитием медиастинита и эмпиемы плевры, устраненных дренированием.

ОНаго А. и соавт. (2001) сообщили о результатах лечения 6 пациентов с приобретенными трахео-пищеводными свищами, развившимися в среднем через 33 дня интубации трахеи, в том числе трахеостомической трубкой. В 4 случаях выполнена резекция трахеи с анастомозом и ушиванием пищеводного свища, в 2 - разобщение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов и интерпозицией мышечного лоскута. Авторы наблюдали один летальный исход на 27 сутки после операции из-за рецидива кровотечения. В 5 наблюдениях отмечено выздоровление.
Результаты паллиативных вмешательств, используемых при опухолевой природе пищеводно-трахеальных свищей малоутешительны. Tomaselli F. и соавт. (2001) сообщили об исходах стентирования пищевода у 6 больных неоперабельным раком пищевода, осложненным развитием пищеводо-трахеального свища. Осложнений после эндоскопического стентирования не было. Пять пациентов умерли от прогрессирования опухоли в среднем через 78 дней. Один больной прожил более 120 дней.

Таким образом, хирургическое лечение пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей представляет собой сложную задачу. Поскольку в большинстве случаев свищи возникают на фоне запущенных опухолей пищевода, а выполнение радикальных хирургических вмешательств не всегда возможно.
Не менее сложную группу составляют больные с пищеводно-трахеальными свищами, возникшими вследствие длительной интубации трахеи. Как правило, эта группа отличается достаточно тяжелым общесоматическим состоянием, а в ряде случаев неблагоприятным прогнозом для жизни по основному патологическому процессу, из-за которого необходима длительная искусственная (вспомогательная) вентиляция легких.
Выбор оптимально способа лечения в этих группах должен осуществляться строго индивидуально, с учетом не только патоморфологических особенностей самого свища, но и резервных возможностей организма, а также прогноза дальнейшего течения основного заболевания.
В других группах больных существуют возможности применения всего арсенала методов хирургического лечения, от эндоскопического разобщения свища, до радикальных вмешательств. Знание этиопатогенетических механизмов возникновения и патоморфологических особенностей строения свищей поможет выбору оптимального объема хирургического вмешательства.

Стенки свищевого канала макроскопически представляют собой грубую, плотной консистенции соединительную ткань. При гистологическом исследовании подтверждается ее рубцово-соединительный характер. Внутренняя выстилка свищевого канала зависит от этиологии и длительности существования свища. Обычно поверхность шероховатая с подрытыми краями, отечная, грязно-серого цвета, часто с фибринозно-гнойным налетом. При гистологическом исследовании внутренняя выстилка представлена грануляционной тканью, иногда эпителием.
Стенки свищевого хода могут быть представлены мышечной тканью, что наблюдается при перфорации тракционного дивертикула пищевода, или опухолевой тканью, при прорастании рака пищевода в трахею и распаде опухоли. В последнем случае свищевой канал может быть коротким или вовсе отсутствовать, а устье свища составлять от 2-3 мм до 3 см и более, при прогрессирующем распаде опухоли.
Существуют морфологические варианты сообщения пищевода с трахео-бронхиальным деревом через гнойную полость в средостении, плевре или легком.

При закрытых травмах груди, колото-резаных и огнестрельных ранениях одновременное повреждение пищевода, трахеи или бронха с образованием свища между ними встречается крайне редко. В большинстве случаев свищи развиваются в результате ушиба и кровоизлияния в стенку пищевода, трахеи или бронха, с последующим некрозом, абсцедированием и прорывом гнойника в просвет этих органов.
В патогенезе пищеводно-бронхиальных свищей после операции на органах грудной полости ведущее значение принадлежит послеоперационным гнойно-воспалительным осложнениям в средостении и плевральной полости, в том числе на фоне несостоятельности культи бронха, несостоятельности швов трахеи, пищевода. Развитие гнойника с некрозом стенок прилежащих органов приводит к формированию свищей между пищеводом и трахео-бронхиальным деревом.
Патологическая анатомия. Приобретенные пищеводно-трахеальные (бронхиальные) свищи представляют собой каналы различной длины и диаметра, имеющие два устья: пищеводное и трахеальное (или бронхиальное). Крайне редко на стенке трахеи или пищевода имеются два устья. Также редко отмечаются множественные свищевые ходы. Длина свищевого канала обычно колеблется от нескольких миллиметров до 2-3 см. Как исключение каналы могут быть извитыми и более протяженными. Диаметр свищевого канала также варьирует от точечного до 2-3 см.

При злокачественных новообразованиях пищевода на фоне прорастания опухоли за пределы органа в трахею или главный бронх, происходит некроз с распадом опухоли и, как следствие, прямое сообщение пищевода с трахеобронхиальным деревом. Возможен вариант сообщения органов через гнойную полость распадающейся опухоли.
При воспалительной природе заболевания, особенно на фоне дивертикулита, перфорации дивертикула, а также перфорации стенки пищевода инородным телом, во время эзофагоскопии или бужирования пищевода, причиной формирования свища является гнойно-деструктивный процесс в средостении с вовлечением и некрозом стенок соответствующих органов.
Воспалительная природа свища характерна и при длительно стоящих пищеводных зондах или интубационных трубках. Наиболее частым механизмом формирования свища служит возникновение пролежня от манжетки интубационной, особенно трахеостомической трубки. Пролежень в области мембранозной части трахеи от манжетки приводит к воспалению паратрахеальных тканей и прилежащей передней стенки пищевода с ее вовлечением в процесс и фиксацией к трахее. Медиастинит, как правило, не развивается. Дальнейшие расстройства микроциркуляции, травматическое воздействие на эту зону манжеты, кашель, в том числе во время санации трахео-бронхиального дерева, ведет к формированию дефекта в стенке и сообщению между двумя органами.

В отдельных случаях свищи возникают при абсцессах легких, раке трахеи или бронхов, гнойном медиастините, пептической язве пищевода, кандидозном эзофагите, туберкулезе, сифилисе, лимфогранулематозе, актиномикозе, гистоплазмозе, некротическом васкулите Вегенера. В течение последних 20-30 лет удельный вес причин возникновения свищей между пищеводом и дыхательными путями существенно изменился. Возросло число травматических свищей. Резкое увеличение количества и объема внутригрудных операций определило тенденцию к росту числа свищей, которые являются осложнением хирургических вмешательств на трахее, бронхах, легких и пищеводе. В то же время стали казуистикой свищи на почве туберкулеза и сифилиса вследствие уменьшения заболеваемости и улучшения лечения больных с этой патологией.
Патогенез приобретенных пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей в основном определяется их этиологией.

Врожденные свищи являются пороками развития и возникают при нарушении нормального эмбриогенеза. Свищ формируется в результате незаращения щелевидного хода между передней кишкой и дыхательной трубкой. Роль наследственного фактора изучена мало. Врожденные пищеводно-трахеальные свищи при нормальном пищеводе встречаются редко. Обычно они сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. Возможны четыре анатомических варианта врожденных пищеводно-трахеальных свищей.
Приобретенные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи более чем в половине случаев образуются в процессе роста и распада рака пищевода. Другими этиологическими факторами могут быть повреждения пищевода, трахеи и бронхов, инородные тела и эндопротезы пищевода и дыхательных путей, перфорация дивертикула пищевода, эндоскопические процедуры и бужирование, некроз стенок трахеи от надувной манжетки трахеостомической канюли, химические ожоги пищевода, а также операции на пищеводе, трахее, бронхах, легких и других органах средостения.