Хирургия диафрагмы и пищевода

ОНаго А. и соавт. (2001) сообщили о результатах лечения 6 пациентов с приобретенными трахео-пищеводными свищами, развившимися в среднем через 33 дня интубации трахеи, в том числе трахеостомической трубкой. В 4 случаях выполнена резекция трахеи с анастомозом и ушиванием пищеводного свища, в 2 - разобщение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов и интерпозицией мышечного лоскута. Авторы наблюдали один летальный исход на 27 сутки после операции из-за рецидива кровотечения. В 5 наблюдениях отмечено выздоровление.
Результаты паллиативных вмешательств, используемых при опухолевой природе пищеводно-трахеальных свищей малоутешительны. Tomaselli F. и соавт. (2001) сообщили об исходах стентирования пищевода у 6 больных неоперабельным раком пищевода, осложненным развитием пищеводо-трахеального свища. Осложнений после эндоскопического стентирования не было. Пять пациентов умерли от прогрессирования опухоли в среднем через 78 дней. Один больной прожил более 120 дней.

Методики ушивания грыжевых ворот может быть различной. Широко используется пластика диафрагмы путем создания дупликатуры одиночными швами из прочного нерассасывающегося материала. При отсутствии тканей диафрагмы в области грыжевых ворот диафрагму приходится подшивать к надкостнице грудины или ребер.
В редких случаях возможна пластика диафрагмы без вскрытия грыжевого мешка путем создания дупликатуры.
В некоторых случаях при невозможности ушивания отверстия в диафрагме целесообразно использование заплат из синтетического материала.
При использовании трансторакального доступа производится широкая торакотомия в седьмом межреберье соответствующей стороны. Выделяют и освобождают из сращений грыжевой мешок. Последний вскрывают и вправляют в полость брюшины грыжевое содержимое. Излишки грыжевого мешка экономно иссекают и производят пластику грыжевых ворот одним из способов -созданием дупликатуры или фиксацией края диафрагмы к надкостнице грудины и ребер. При значительных дефектах диафрагмы в области грыжевых ворот показано использование синтетических материалов, подшиваемых к диафрагме снизу или поверх диафрагмы либо
размещая имплантат между отсепарованными краями грыжевого мешка

После завершения пластики диафрагмы плевральную полость необходимо дренировать двумя дренажами с активной аспирацией; рану грудной стенки послойно ушивают. При лечении больных в послеоперационном периоде необходимо основные усилия направить на устранение болевого синдрома, поддержание нормальных показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, устранение пареза желудочно-кишечного тракта и профилактику легочных и плевральных осложнений. Эти задачи решаются с использованием тех же препаратов и методов, что и при послеоперационном лечении пациентов, перенесших другие сложные оперативные вмешательства на органах грудной большинстве случаев хорошие. При выполнении оперативных вмешательств в условиях развившихся осложнений, самым грозным из которых является ущемление переместившихся органов, результаты значительно хуже.
Прогноз у больных с указанными заболеваниями диафрагмы при отсутствии послеоперационных осложнений и выраженных соматической патологии благоприятный.

Предоперационная подготовка больных с грыжами слабых зон диафрагмы и врожденными дефектами диафрагмы может быть разделена на общую и специальную. Общая предоперационная подготовка проводится с учетом особенностей состояния, возраста больного и той или иной сопутствующей патологии и не отличается от мероприятий, проводимых при любых других крупных торакальных вмешательствах. Специальная предоперационная подготовка зависит от характера поражения диафрагмы и проводится в основном в тех случаях, когда в послеоперационном периоде можно ожидать значительного повышения внутрибрюшного давления. Это относится в первую очередь к грыжам диафрагмы со значительным перемещением органов брюшной полости в пределы грудной клетки. Она заключается в назначении за 2-3 дня до операции бесшлаковой диеты (бульон, кисель, чай, яйца, творог, сметана, кефир, йогурты и т.д.), с ежедневными очистительными клизмами до чистых промывных вод. С вечера дня накануне операции больному разрешается только пить. В день операции утром вновь делается очистительная клизма.

Сроки развития этого осложнения различны. Кровотечение может развиться непосредственно после проглатывания химического вещества и спустя месяц после этого. Внутренние кровотечения могут быть следствием образования острых язв и эрозий пищеварительного тракта в ответ на тяжелую ожоговую травму. Они возникают в любых отделах пищеварительного тракта, в том числе и не контактировавших с обжигающим веществом. Такие кровотечения возникают в первые 3-4 дня после ожога.» Отек легких • Асфиксия
Лечение. Лечение пострадавшего в острой стадии ожога пищевода зависит от свойств вещества, вызвавшего ожог, а также от времени, которое прошло с момента несчастия. Если времени до оказания первой медицинской помощи прошло немного, то все должно быть направлено на нейтрализацию и удаление едкого вещества из полости рта, глотки, пищевода, желудка.

Среди осложнений этой операции описаны случаи дислокации стента в нижнюю полую вену, случайной катетеризации печеночной артерии, образования артериобилиарных фистул, развитие сепсиса. С учетом преимуществ и недостатков в настоящее время показания для трансюгулярного портопеченочного шунтирования ограничены. Быстро развивающиеся нарушения проходимости не позволяют считать данный способ лечения радикальным. Выполнение эндоваскулярного шунта показано больным с кровотечениями и резистентным асцитом, если в перспективе будет выполняться трансплантация печени или тем, кому наложение сосудистых венных анастомозов противопоказано из-за тяжелого общего состояния.
Общие исходы. Полиэтиологичность диффузных поражений печени и сосудов портальной системы, многообразие патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса существенным образом влияют на выбор метода лечения и определяют прогноз. У больных с внепеченочной формой портальной гипертензии функция печени относительно компенсирована. Варикозное расширение вен в ряде случаев выявляется случайно и не всегда имеет прогрессирующий характер.

Расстройства портального кровообращения нередко развиваются длительное время, начиная с постнатального периода, и компенсируются формированием спонтанных портосистемных анастомозов в различных анатомических зонах. Декомпенсация портальной гипертензии может наступать по мере роста и развития, а также под воздействием провоцирующих факторов (беременность, прием аспирина, респираторные инфекции). Обструкция портальной системы при заболеваниях крови, инфекциях, травмах может проявляться остро или развиваться постепенно. Кровотечения при этой форме портальной гипертензии не сопровождаются прогрессированием печеночной недостаточности. Вероятность летального исхода небольшая. Снижение портального давления вследствие сброса крови приводит к остановке кровотечения. Пациенты могут переносить в течение жизни до 20 и более эпизодов кровотечений. Порто системный анастомоз приводит практически к выздоровлению больных. Эндоскопическая эрадикация вен при помощи склеротерапии и лигирования или транссекция пищевода с деваскуляризацией желудка могут быть операциями выбора у больных с распространенным тромбозом вен портальной системы, когда выполнение шунтирующей операции невозможно.

Стенки свищевого канала макроскопически представляют собой грубую, плотной консистенции соединительную ткань. При гистологическом исследовании подтверждается ее рубцово-соединительный характер. Внутренняя выстилка свищевого канала зависит от этиологии и длительности существования свища. Обычно поверхность шероховатая с подрытыми краями, отечная, грязно-серого цвета, часто с фибринозно-гнойным налетом. При гистологическом исследовании внутренняя выстилка представлена грануляционной тканью, иногда эпителием.
Стенки свищевого хода могут быть представлены мышечной тканью, что наблюдается при перфорации тракционного дивертикула пищевода, или опухолевой тканью, при прорастании рака пищевода в трахею и распаде опухоли. В последнем случае свищевой канал может быть коротким или вовсе отсутствовать, а устье свища составлять от 2-3 мм до 3 см и более, при прогрессирующем распаде опухоли.
Существуют морфологические варианты сообщения пищевода с трахео-бронхиальным деревом через гнойную полость в средостении, плевре или легком.

При злокачественных новообразованиях пищевода на фоне прорастания опухоли за пределы органа в трахею или главный бронх, происходит некроз с распадом опухоли и, как следствие, прямое сообщение пищевода с трахеобронхиальным деревом. Возможен вариант сообщения органов через гнойную полость распадающейся опухоли.
При воспалительной природе заболевания, особенно на фоне дивертикулита, перфорации дивертикула, а также перфорации стенки пищевода инородным телом, во время эзофагоскопии или бужирования пищевода, причиной формирования свища является гнойно-деструктивный процесс в средостении с вовлечением и некрозом стенок соответствующих органов.
Воспалительная природа свища характерна и при длительно стоящих пищеводных зондах или интубационных трубках. Наиболее частым механизмом формирования свища служит возникновение пролежня от манжетки интубационной, особенно трахеостомической трубки. Пролежень в области мембранозной части трахеи от манжетки приводит к воспалению паратрахеальных тканей и прилежащей передней стенки пищевода с ее вовлечением в процесс и фиксацией к трахее. Медиастинит, как правило, не развивается. Дальнейшие расстройства микроциркуляции, травматическое воздействие на эту зону манжеты, кашель, в том числе во время санации трахео-бронхиального дерева, ведет к формированию дефекта в стенке и сообщению между двумя органами.

В отдельных случаях свищи возникают при абсцессах легких, раке трахеи или бронхов, гнойном медиастините, пептической язве пищевода, кандидозном эзофагите, туберкулезе, сифилисе, лимфогранулематозе, актиномикозе, гистоплазмозе, некротическом васкулите Вегенера. В течение последних 20-30 лет удельный вес причин возникновения свищей между пищеводом и дыхательными путями существенно изменился. Возросло число травматических свищей. Резкое увеличение количества и объема внутригрудных операций определило тенденцию к росту числа свищей, которые являются осложнением хирургических вмешательств на трахее, бронхах, легких и пищеводе. В то же время стали казуистикой свищи на почве туберкулеза и сифилиса вследствие уменьшения заболеваемости и улучшения лечения больных с этой патологией.
Патогенез приобретенных пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей в основном определяется их этиологией.