Хирургия диафрагмы и пищевода

Все вмешательства на органах груди обязательно заканчиваются дренированием полости плевры. При краевой резекции легкого и лобэктомии операцию завершают постановкой двух дренажей (во втором и седьмом межреберьях), которые в послеоперационном периоде подключают к аппарату для активной аспирации. В остальных случаях используют одну широкопросветную дренажную трубку, установленную в восьмом межреберье по задней подмышечной линии.
После надежной остановки кровотечения, окончания внутригрудного этапа операции и хорошей вентиляции легкого выполняют блокаду межреберных нервов и приступают к закрытию торакотомной раны. Для сближения ее краев накладывают два перикостальных шва прочными синтетическими нитями. Затем послойно сшивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу, обеспечивая надежную герметичность плевральной полости. В завершение по общим правилам производят хирургическую обработку входного и выходного раневых отверстий.
Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги вследствие своей травматичности и ряда серьезных осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время находит мало сторонников и нами не используется.

При последующем лечении пострадавших с торакоабдоминальными ранениями нужно учитывать особенности обнаруженных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер произведенного оперативного вмешательства. Во всех случаях необходимы непрерывное наблюдение и настойчивая терапия. Последняя должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитного баланса, восстановление ослабленной сердечной деятельности. Обязательно назначают антибиотики в максимальных дозах. Особое внимание уделяют устранению пареза кишечника. Большое значение в этих случаях имеет декомпрессия желудка и кишечника назогастроинтестинальным зондом.
Сочетание дыхательной гимнастики с ранней активизацией пациентов способствует поддержанию адекватного дыхания.

Послеоперационные осложнения при торакоабдоминальных ранениях в силу особенностей раневого процесса могут встречаться в области, как груди, так и живота. Частота их находится в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. Значительная часть послеоперационных осложнений связаны с инфицированием обеих серозных полостей, а наибольшее их количество развивается в первые 5-8 сут после ранения. Самыми тяжелыми являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко встречаются пневмонии, кишечная непроходимость, нагноение ран груди и живота и др.
Лечение этих осложнений проводится по общим правилам, изложенным в специальных руководствах. Выздоровление, как правило, наступает не скоро.
Клинический опыт показывает, что своевременная доставка пострадавших, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической техники и интенсивной терапии у раненых с торакоабдоминальными повреждениями способствует уменьшению числа неблагоприятных исходов. В мирное время госпитальная летальность составляет 9-18%, а в условиях военных конфликтов этот процент значительно выше — 30-35%. Среди наших пациентов летальность равнялась 27,3%. Основными ее причинами были шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии множественных повреждений внутрибрюшных органов.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода сегодня, в отличие от прошлых лет, характеризуюся крайней вариабельностью цифр пятилетней выживаемости больных - от 5 до 54,9% (Хайрутдинов Р.В. и соавт., 2000; Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Mori S., 1997; Watanabe H. et al, 2000). Объясняется это главным образом неоднородностью клинических групп и различным радикализмом операций. Чем больше в общей выборке оперированных доля больных с ранней стадией процесса (T1N0, T2N0) и чем обширнее лимфодиссекция (двух- или трехуровневая), тем более высокими оказываются показатели выживаемости. Что же касается основной группы оперируемых больных с опухолями класса T3N1, T4N1, то независимо от объема вмешательства или сочетания его с химио- и лучевой терапией, пятилетняя выживаемость не превышает 5-10%. У 185 оперированных нами пациентов годичная выживаемость составила 74,4%, двухгодичная - 44,5%, трехгодичная - 34,6%, четырехгодичная - 26,3% и, наконец, пятилетняя - 24,6%. Наибольшее количество больных умирало, как видно, на втором году после операции.Значимым фактором, определявшим судьбу оперированных пациентов, являлась степень инвазии опухоли. Так, в малочисленной группе Т1 выживаемость по годам составила, соответственно, 88,9% - 88,9% - 88,9% -77,8% - 60,5%.

При Т2 выживаемость в течение первых трех лет оставалась достаточно высокой -87,2%) - 73,0%) - 73,1%; затем, однако, она снижалась, соответственно, до 56,2% и 50,0%. Более удручающими были показатели в наиболее многочисленной группе больных со степенью инвазии опухоли ТЗ. Здесь двухлетняя выживаемость составила 36,5%, четырехлетняя - 19,4%, а пятилетняя -всего лишь 19,4%. Еще более низкие цифры отмечались при опухолях класса Т4: двух-, четырех- и пятилетняя выживаемость здесь составила, соответственно, 34,8%, 16,4% и 8,2%. Другим прогностически значимым фактором оказалось поражение раковым процессом лимфатического аппарата. Так, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах выживаемость по годам составила, соответственно, 88,5% - 66,6% - 60,4% - 43,7% - 41,6%. При наличии метастазов эти показатели оказались значительно ниже, составив, соответственно, 69,5% - 35,5% - 24,0% - 19,3% -18,2%. Но особенно неудовлетворительные результаты отмечались при наличии метастазов одновременно в нескольких лимфатических узлах различных зон (грудной и брюшной). Так, при наличии метастазов только в одной регионарной зоне выживаемость составила, соответственно, 66,7% -39,2% - 30,0% - 24,2% - 23,1%.

При поражении лимфатических узлов обеих регионарных зон эти показатели были гораздо ниже: 69,4% - 25,6% - 12,1% - 12,1% - 12,1%При оценке прогностической значимости критериев Т и N в различных сочетаниях оказалось, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах пятилетняя выживаемость при Т1 составила 65,8%, Т2 - 43,8%, ТЗ - 35,7% и Т4 - 37,5%. Вместе с тем при поражении лимфоузлов отдаленные результаты резко ухудшались и составили 51,7% при T2N1, 17,1% при T3N1 и 12,3% при T4N1.Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции позволило увеличить пятилетнюю выживаемость в 1,5 раза.Таким образом, онкологическая выживаемость больных раком пищевода определяется степенью инвазии опухоли, наличием метастазов и уровнем радикализма оперативного вмешательства. При опухолях Т1-Т2 и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах резекция пищевода в сочетании с двухуровневой лимфодиссекцией является достоверно радикальным пособием, способным обеспечивать пятилетнюю выживаемость в пределах 50%. Этот показатель снижается до 35,7-37,5% при опухолях классов ТЗ-Т4. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов только при опухолях со степенью инвазии Т1-Т2 можно рассчитывать на высокие показатели за счет производства лимфодиссекции. При опухолях T3N1, T4N1 и особенно при одновременном поражении нескольких лимфатических коллекторов.

Демпинг-синдром легкой степени мы отметили в 2,2% наблюдений и, наконец, рефлюкс-эзофагита, благодаря инвагинационному способу формирования анастомоза, не наблюдалось ни в одном случае.Перспективы дальнейшего развития хирургии рака пищевода вытекают из ее сегодняшних успехов. Достигнутые крупными клиниками результаты хирургического лечения дают все основания говорить о новой эпохе, которую, впрочем, нам сегодня трудно определить столь же отчетливо, как это можно сделать по отношению к прошлому. Назовем лишь некоторые, наиболее характерные ее черты:- практически полный переход к одноэтапным операциям и решение, тем или иным способом, проблемы несостоятельности пищеводного анастомоза;- снижение инвазивности радикальных операций, в частности, применением эндовидеоскопической техники ( "thoracoscopically assisted esophageal resection "), а при ранних формах рака - многочисленных вариантов внутрипросветных эндоскопических вмешательств;- рост операбельности прежде всего за счет ограничения функциональных противопоказаний к операциям;-применение микрохирургической техники сосудистого шва, в частности, пластика пищевода свободными сегментами кишечника;- повышение онкологического радикализма как хирургическими средствами - производством расширенной лимфодиссекции, так и дополнением операции лучевой, а в последние годы и химиотерапией;- высокая стандартизация послеоперационного ведения с постепенным упрощением его схемы, сокращением сроков механической респираторной поддержки и т.д.;- внедрение эндоскопической паллиативной реканализации просвета пищевода - дилатации стеноза, эндопротезирования, электродеструкции и лазерной реканализации.Развитие хирургии рака пищевода продолжается. И хотя кардинальные успехи онкологии будут связаны, очевидно, с достижениями молекулярной биологии, оперативный метод лечения опухолей еще долго не уступит своих позиций.

При выявлении у пациента грыжи слабой зоны диафрагмы, содержащей органы брюшной полости, ему показано хирургическое вмешательство. Риск плановой операции у таких больных при современном уровне развития хирургии, анестезиологии и реаниматологии значительно ниже, чем при проведении вмешательства в случае ущемления грыжевого содержимого. Однако окончательно вопросы хирургической тактики решаются после завершения комплексного всестороннего обследования больного, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству. Что касается бессимптомных ретрокостотернальных жировиков и липом, то дооперационная диагностика их трудна, и значительное количество таких пациентов оперируют в связи с невозможностью исключить заболевание органов грудной клетки, подлежащее хирургическому лечению.
Виды и техника оперативных вмешательств у больных с грыжами слабых зон диафрагмы определяется величиной и местом расположения грыжевых ворот. Вопрос о выборе оптимального доступа дискутируется до настоящего времени. Предложены как чрезбрюшинные, так и трансторакальные доступы к диафрагме, причем число сторонников и противников каждого из них примерно одинаково. Выбор доступа каждым хирургом осуществляется, в том числе и с учетом личного опыта и хирургических пристрастий оператора.

ОНаго А. и соавт. (2001) сообщили о результатах лечения 6 пациентов с приобретенными трахео-пищеводными свищами, развившимися в среднем через 33 дня интубации трахеи, в том числе трахеостомической трубкой. В 4 случаях выполнена резекция трахеи с анастомозом и ушиванием пищеводного свища, в 2 - разобщение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов и интерпозицией мышечного лоскута. Авторы наблюдали один летальный исход на 27 сутки после операции из-за рецидива кровотечения. В 5 наблюдениях отмечено выздоровление.
Результаты паллиативных вмешательств, используемых при опухолевой природе пищеводно-трахеальных свищей малоутешительны. Tomaselli F. и соавт. (2001) сообщили об исходах стентирования пищевода у 6 больных неоперабельным раком пищевода, осложненным развитием пищеводо-трахеального свища. Осложнений после эндоскопического стентирования не было. Пять пациентов умерли от прогрессирования опухоли в среднем через 78 дней. Один больной прожил более 120 дней.

Методики ушивания грыжевых ворот может быть различной. Широко используется пластика диафрагмы путем создания дупликатуры одиночными швами из прочного нерассасывающегося материала. При отсутствии тканей диафрагмы в области грыжевых ворот диафрагму приходится подшивать к надкостнице грудины или ребер.
В редких случаях возможна пластика диафрагмы без вскрытия грыжевого мешка путем создания дупликатуры.
В некоторых случаях при невозможности ушивания отверстия в диафрагме целесообразно использование заплат из синтетического материала.
При использовании трансторакального доступа производится широкая торакотомия в седьмом межреберье соответствующей стороны. Выделяют и освобождают из сращений грыжевой мешок. Последний вскрывают и вправляют в полость брюшины грыжевое содержимое. Излишки грыжевого мешка экономно иссекают и производят пластику грыжевых ворот одним из способов -созданием дупликатуры или фиксацией края диафрагмы к надкостнице грудины и ребер. При значительных дефектах диафрагмы в области грыжевых ворот показано использование синтетических материалов, подшиваемых к диафрагме снизу или поверх диафрагмы либо
размещая имплантат между отсепарованными краями грыжевого мешка