Хирургия диафрагмы и пищевода

Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода сегодня, в отличие от прошлых лет, характеризуюся крайней вариабельностью цифр пятилетней выживаемости больных - от 5 до 54,9% (Хайрутдинов Р.В. и соавт., 2000; Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Mori S., 1997; Watanabe H. et al, 2000). Объясняется это главным образом неоднородностью клинических групп и различным радикализмом операций. Чем больше в общей выборке оперированных доля больных с ранней стадией процесса (T1N0, T2N0) и чем обширнее лимфодиссекция (двух- или трехуровневая), тем более высокими оказываются показатели выживаемости. Что же касается основной группы оперируемых больных с опухолями класса T3N1, T4N1, то независимо от объема вмешательства или сочетания его с химио- и лучевой терапией, пятилетняя выживаемость не превышает 5-10%. У 185 оперированных нами пациентов годичная выживаемость составила 74,4%, двухгодичная - 44,5%, трехгодичная - 34,6%, четырехгодичная - 26,3% и, наконец, пятилетняя - 24,6%. Наибольшее количество больных умирало, как видно, на втором году после операции.Значимым фактором, определявшим судьбу оперированных пациентов, являлась степень инвазии опухоли. Так, в малочисленной группе Т1 выживаемость по годам составила, соответственно, 88,9% - 88,9% - 88,9% -77,8% - 60,5%.

При поражении лимфатических узлов обеих регионарных зон эти показатели были гораздо ниже: 69,4% - 25,6% - 12,1% - 12,1% - 12,1%При оценке прогностической значимости критериев Т и N в различных сочетаниях оказалось, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах пятилетняя выживаемость при Т1 составила 65,8%, Т2 - 43,8%, ТЗ - 35,7% и Т4 - 37,5%. Вместе с тем при поражении лимфоузлов отдаленные результаты резко ухудшались и составили 51,7% при T2N1, 17,1% при T3N1 и 12,3% при T4N1.Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции позволило увеличить пятилетнюю выживаемость в 1,5 раза.Таким образом, онкологическая выживаемость больных раком пищевода определяется степенью инвазии опухоли, наличием метастазов и уровнем радикализма оперативного вмешательства. При опухолях Т1-Т2 и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах резекция пищевода в сочетании с двухуровневой лимфодиссекцией является достоверно радикальным пособием, способным обеспечивать пятилетнюю выживаемость в пределах 50%. Этот показатель снижается до 35,7-37,5% при опухолях классов ТЗ-Т4. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов только при опухолях со степенью инвазии Т1-Т2 можно рассчитывать на высокие показатели за счет производства лимфодиссекции. При опухолях T3N1, T4N1 и особенно при одновременном поражении нескольких лимфатических коллекторов.

Демпинг-синдром легкой степени мы отметили в 2,2% наблюдений и, наконец, рефлюкс-эзофагита, благодаря инвагинационному способу формирования анастомоза, не наблюдалось ни в одном случае.Перспективы дальнейшего развития хирургии рака пищевода вытекают из ее сегодняшних успехов. Достигнутые крупными клиниками результаты хирургического лечения дают все основания говорить о новой эпохе, которую, впрочем, нам сегодня трудно определить столь же отчетливо, как это можно сделать по отношению к прошлому. Назовем лишь некоторые, наиболее характерные ее черты:- практически полный переход к одноэтапным операциям и решение, тем или иным способом, проблемы несостоятельности пищеводного анастомоза;- снижение инвазивности радикальных операций, в частности, применением эндовидеоскопической техники ( "thoracoscopically assisted esophageal resection "), а при ранних формах рака - многочисленных вариантов внутрипросветных эндоскопических вмешательств;- рост операбельности прежде всего за счет ограничения функциональных противопоказаний к операциям;-применение микрохирургической техники сосудистого шва, в частности, пластика пищевода свободными сегментами кишечника;- повышение онкологического радикализма как хирургическими средствами - производством расширенной лимфодиссекции, так и дополнением операции лучевой, а в последние годы и химиотерапией;- высокая стандартизация послеоперационного ведения с постепенным упрощением его схемы, сокращением сроков механической респираторной поддержки и т.д.;- внедрение эндоскопической паллиативной реканализации просвета пищевода - дилатации стеноза, эндопротезирования, электродеструкции и лазерной реканализации.Развитие хирургии рака пищевода продолжается. И хотя кардинальные успехи онкологии будут связаны, очевидно, с достижениями молекулярной биологии, оперативный метод лечения опухолей еще долго не уступит своих позиций.

Паллиативные операции при пищеводно-трахеальных свищах направлены на восстановление энтерального питания и исключение регургитации содержимого пищевода и желудка в трахеобронхиальное дерево. В ряде случаев исключение возможности такого заброса способствует самопроизвольному закрытию пищеводно-трахеального свища. В этой группе вмешательств используются наложение гастростомы или энтеростомы, в зависимости от степени желудочно-пищеводного рефлюкса, а также различные варианты шунтирования пищевода с использованием различных стентов.
В ряде случаев при широких свищах возникает необходимость сочетания наложения гастростомы с пересечением шейного отдела пищевода. В дальнейшем, после закрытия свища, возникает необходимость пластики пищевода.

Паллиативные вмешательства применяются главным образом у больных с запущенными злокачественными новообразованиями пищевода, последствиями тяжелой травмы при сомнительном прогнозе для жизни, при длительной искусственной вентиляции легких из-за необратимых изменений головного мозга, невозможности перевода на самостоятельное дыхание и в некоторых других случаях.
В отдельных наблюдениях самопроизвольному закрытию свища способствует создание покоя пищеводу благодаря наложению гастростомы или энтеростомы. Вопрос об энтеростоме возникает обычно при выраженном желудочно-пищеводном рефлюксе, поддерживающем существование свища.
Выключение пищевода из процесса питания при узких свищах доброкачественной природы, при условии отсутствия абсцесса или гангрены легкого, гнойного медиастинита или плеврита, позволяет в некоторых случаях добиться хорошего результата
К паллиативным вмешательствам также относят: стентирование пищевода, а также обработку устья свища фибринным клеем.

В литературе можно встретить единичные случаи описания результатов хирургического лечения пищеводпо-трахеальпых свищей. Наибольший материал обобщен Багировым Д.М. и соавт. (1972), изучившими результаты 102 радикальных операций, описанных 51 автором с 1923 по 1967 г.г., непосредственная летальность у которых составила 11,2%. Собственный опыт авторов составил 16 наблюдений с уровнем послеоперационной летальности 25%.
Giacomo T и соавт. (1993) сообщили о результатах хирургического лечения 10 больных с неопухолевыми свищами за двадцать лет. В 6 случаях наблюдались пищеводно-трахеальные в 4 -пищеводно-бронхиальные свищи.
Объем радикальной операции включал разобщение органов с иссечением свища и ушиванием дефектов. В 4 наблюдениях дополнительно выполнялась резекция легкого из-за необратимых изменений ее паренхимы. Летальных исходов авторы не наблюдали. Описан один случай несостоятельности шва пищевода с развитием медиастинита и эмпиемы плевры, устраненных дренированием.

ОНаго А. и соавт. (2001) сообщили о результатах лечения 6 пациентов с приобретенными трахео-пищеводными свищами, развившимися в среднем через 33 дня интубации трахеи, в том числе трахеостомической трубкой. В 4 случаях выполнена резекция трахеи с анастомозом и ушиванием пищеводного свища, в 2 - разобщение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов и интерпозицией мышечного лоскута. Авторы наблюдали один летальный исход на 27 сутки после операции из-за рецидива кровотечения. В 5 наблюдениях отмечено выздоровление.
Результаты паллиативных вмешательств, используемых при опухолевой природе пищеводно-трахеальных свищей малоутешительны. Tomaselli F. и соавт. (2001) сообщили об исходах стентирования пищевода у 6 больных неоперабельным раком пищевода, осложненным развитием пищеводо-трахеального свища. Осложнений после эндоскопического стентирования не было. Пять пациентов умерли от прогрессирования опухоли в среднем через 78 дней. Один больной прожил более 120 дней.

Таким образом, хирургическое лечение пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей представляет собой сложную задачу. Поскольку в большинстве случаев свищи возникают на фоне запущенных опухолей пищевода, а выполнение радикальных хирургических вмешательств не всегда возможно.
Не менее сложную группу составляют больные с пищеводно-трахеальными свищами, возникшими вследствие длительной интубации трахеи. Как правило, эта группа отличается достаточно тяжелым общесоматическим состоянием, а в ряде случаев неблагоприятным прогнозом для жизни по основному патологическому процессу, из-за которого необходима длительная искусственная (вспомогательная) вентиляция легких.
Выбор оптимально способа лечения в этих группах должен осуществляться строго индивидуально, с учетом не только патоморфологических особенностей самого свища, но и резервных возможностей организма, а также прогноза дальнейшего течения основного заболевания.
В других группах больных существуют возможности применения всего арсенала методов хирургического лечения, от эндоскопического разобщения свища, до радикальных вмешательств. Знание этиопатогенетических механизмов возникновения и патоморфологических особенностей строения свищей поможет выбору оптимального объема хирургического вмешательства.

Сроки развития этого осложнения различны. Кровотечение может развиться непосредственно после проглатывания химического вещества и спустя месяц после этого. Внутренние кровотечения могут быть следствием образования острых язв и эрозий пищеварительного тракта в ответ на тяжелую ожоговую травму. Они возникают в любых отделах пищеварительного тракта, в том числе и не контактировавших с обжигающим веществом. Такие кровотечения возникают в первые 3-4 дня после ожога.» Отек легких • Асфиксия
Лечение. Лечение пострадавшего в острой стадии ожога пищевода зависит от свойств вещества, вызвавшего ожог, а также от времени, которое прошло с момента несчастия. Если времени до оказания первой медицинской помощи прошло немного, то все должно быть направлено на нейтрализацию и удаление едкого вещества из полости рта, глотки, пищевода, желудка.

Последовательность действий должна быть следующей: достаточно сильной струей воды пострадавшему обмывают кожу вокруг рта, тщательно прополаскивают и высушивают полость рта, и только после этого с помощью резинового зонда промывают пищевод и желудок. Резиновый желудочный зонд с несколькими отверстиями на конце, предварительно смазанный жиром, желательно провести не через рот, а через нижний носовой ход. Больного укладывают на бок. Промывание начинают с введения через зонд в желудок большого количества теплой воды и затем нейтрализующих веществ. Если нет воды, можно использовать любую неагрессивную жидкость (молоко, минеральную воду, лимонад, даже вино). В случаях отравления щелочами используют 1% раствор лимонной кислоты, разведенный водой столовый уксус (1 часть столового уксуса на 10-20 частей воды), или 0,1 % раствор соляной кислоты. Можно в используемую воду выжать сок из лимона. При отравлении кислотами, помимо большого количества теплой воды используют 2% раствор двууглекислой соды, известковую воду или кашицеобразную смесь жидкой магнезии, к которой можно добавить новокаин.