Хирургия диафрагмы и пищевода

Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода сегодня, в отличие от прошлых лет, характеризуюся крайней вариабельностью цифр пятилетней выживаемости больных - от 5 до 54,9% (Хайрутдинов Р.В. и соавт., 2000; Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Mori S., 1997; Watanabe H. et al, 2000). Объясняется это главным образом неоднородностью клинических групп и различным радикализмом операций. Чем больше в общей выборке оперированных доля больных с ранней стадией процесса (T1N0, T2N0) и чем обширнее лимфодиссекция (двух- или трехуровневая), тем более высокими оказываются показатели выживаемости. Что же касается основной группы оперируемых больных с опухолями класса T3N1, T4N1, то независимо от объема вмешательства или сочетания его с химио- и лучевой терапией, пятилетняя выживаемость не превышает 5-10%. У 185 оперированных нами пациентов годичная выживаемость составила 74,4%, двухгодичная - 44,5%, трехгодичная - 34,6%, четырехгодичная - 26,3% и, наконец, пятилетняя - 24,6%. Наибольшее количество больных умирало, как видно, на втором году после операции.Значимым фактором, определявшим судьбу оперированных пациентов, являлась степень инвазии опухоли. Так, в малочисленной группе Т1 выживаемость по годам составила, соответственно, 88,9% - 88,9% - 88,9% -77,8% - 60,5%.

При Т2 выживаемость в течение первых трех лет оставалась достаточно высокой -87,2%) - 73,0%) - 73,1%; затем, однако, она снижалась, соответственно, до 56,2% и 50,0%. Более удручающими были показатели в наиболее многочисленной группе больных со степенью инвазии опухоли ТЗ. Здесь двухлетняя выживаемость составила 36,5%, четырехлетняя - 19,4%, а пятилетняя -всего лишь 19,4%. Еще более низкие цифры отмечались при опухолях класса Т4: двух-, четырех- и пятилетняя выживаемость здесь составила, соответственно, 34,8%, 16,4% и 8,2%. Другим прогностически значимым фактором оказалось поражение раковым процессом лимфатического аппарата. Так, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах выживаемость по годам составила, соответственно, 88,5% - 66,6% - 60,4% - 43,7% - 41,6%. При наличии метастазов эти показатели оказались значительно ниже, составив, соответственно, 69,5% - 35,5% - 24,0% - 19,3% -18,2%. Но особенно неудовлетворительные результаты отмечались при наличии метастазов одновременно в нескольких лимфатических узлах различных зон (грудной и брюшной). Так, при наличии метастазов только в одной регионарной зоне выживаемость составила, соответственно, 66,7% -39,2% - 30,0% - 24,2% - 23,1%.

При поражении лимфатических узлов обеих регионарных зон эти показатели были гораздо ниже: 69,4% - 25,6% - 12,1% - 12,1% - 12,1%При оценке прогностической значимости критериев Т и N в различных сочетаниях оказалось, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах пятилетняя выживаемость при Т1 составила 65,8%, Т2 - 43,8%, ТЗ - 35,7% и Т4 - 37,5%. Вместе с тем при поражении лимфоузлов отдаленные результаты резко ухудшались и составили 51,7% при T2N1, 17,1% при T3N1 и 12,3% при T4N1.Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции позволило увеличить пятилетнюю выживаемость в 1,5 раза.Таким образом, онкологическая выживаемость больных раком пищевода определяется степенью инвазии опухоли, наличием метастазов и уровнем радикализма оперативного вмешательства. При опухолях Т1-Т2 и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах резекция пищевода в сочетании с двухуровневой лимфодиссекцией является достоверно радикальным пособием, способным обеспечивать пятилетнюю выживаемость в пределах 50%. Этот показатель снижается до 35,7-37,5% при опухолях классов ТЗ-Т4. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов только при опухолях со степенью инвазии Т1-Т2 можно рассчитывать на высокие показатели за счет производства лимфодиссекции. При опухолях T3N1, T4N1 и особенно при одновременном поражении нескольких лимфатических коллекторов.

ОНаго А. и соавт. (2001) сообщили о результатах лечения 6 пациентов с приобретенными трахео-пищеводными свищами, развившимися в среднем через 33 дня интубации трахеи, в том числе трахеостомической трубкой. В 4 случаях выполнена резекция трахеи с анастомозом и ушиванием пищеводного свища, в 2 - разобщение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов и интерпозицией мышечного лоскута. Авторы наблюдали один летальный исход на 27 сутки после операции из-за рецидива кровотечения. В 5 наблюдениях отмечено выздоровление.
Результаты паллиативных вмешательств, используемых при опухолевой природе пищеводно-трахеальных свищей малоутешительны. Tomaselli F. и соавт. (2001) сообщили об исходах стентирования пищевода у 6 больных неоперабельным раком пищевода, осложненным развитием пищеводо-трахеального свища. Осложнений после эндоскопического стентирования не было. Пять пациентов умерли от прогрессирования опухоли в среднем через 78 дней. Один больной прожил более 120 дней.

Стенки свищевого канала макроскопически представляют собой грубую, плотной консистенции соединительную ткань. При гистологическом исследовании подтверждается ее рубцово-соединительный характер. Внутренняя выстилка свищевого канала зависит от этиологии и длительности существования свища. Обычно поверхность шероховатая с подрытыми краями, отечная, грязно-серого цвета, часто с фибринозно-гнойным налетом. При гистологическом исследовании внутренняя выстилка представлена грануляционной тканью, иногда эпителием.
Стенки свищевого хода могут быть представлены мышечной тканью, что наблюдается при перфорации тракционного дивертикула пищевода, или опухолевой тканью, при прорастании рака пищевода в трахею и распаде опухоли. В последнем случае свищевой канал может быть коротким или вовсе отсутствовать, а устье свища составлять от 2-3 мм до 3 см и более, при прогрессирующем распаде опухоли.
Существуют морфологические варианты сообщения пищевода с трахео-бронхиальным деревом через гнойную полость в средостении, плевре или легком.

При злокачественных новообразованиях пищевода на фоне прорастания опухоли за пределы органа в трахею или главный бронх, происходит некроз с распадом опухоли и, как следствие, прямое сообщение пищевода с трахеобронхиальным деревом. Возможен вариант сообщения органов через гнойную полость распадающейся опухоли.
При воспалительной природе заболевания, особенно на фоне дивертикулита, перфорации дивертикула, а также перфорации стенки пищевода инородным телом, во время эзофагоскопии или бужирования пищевода, причиной формирования свища является гнойно-деструктивный процесс в средостении с вовлечением и некрозом стенок соответствующих органов.
Воспалительная природа свища характерна и при длительно стоящих пищеводных зондах или интубационных трубках. Наиболее частым механизмом формирования свища служит возникновение пролежня от манжетки интубационной, особенно трахеостомической трубки. Пролежень в области мембранозной части трахеи от манжетки приводит к воспалению паратрахеальных тканей и прилежащей передней стенки пищевода с ее вовлечением в процесс и фиксацией к трахее. Медиастинит, как правило, не развивается. Дальнейшие расстройства микроциркуляции, травматическое воздействие на эту зону манжеты, кашель, в том числе во время санации трахео-бронхиального дерева, ведет к формированию дефекта в стенке и сообщению между двумя органами.

Одной из сложных форм комбинированной патологии пищевода и органов дыхания являются врожденные или приобретенные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
Врожденные свищи между трахеей и пищеводом наблюдаются у 0,03-0,04% новорожденных. Однако наличие изолированных свищей без одновременной атрезии или стеноза пищевода редкость. По сводным данным Hasse (1968) они наблюдаются лишь у 0,3 % детей этой группы. Чаще встречаются врожденные пищеводно-трахеальные, реже - бронхиальные свищи. Своевременно не выявленный свищ у новорожденного, за редким исключением, неминуемо вызывает аспирацию жидкости, способствует быстрому развитию пневмонии, что обычно ведет к гибели ребенка.
Приобретенные пищеводно-трахеальные (бронхиальные) свищи являются, как правило, осложнением основного патологического процесса в пищеводе (опухоли, дивертикулы пищевода и др.) или травмы, в том числе операционной.

Важнейшими задачами, стоящими перед рентгенологическим обследованием больных с приобретенными пищеводно-трахеальными (бронхиальными) свищами, являются определение характера патологического процесса, приведшего к образованию свища, и диагностика осложнений, что необходимо для выбора объема и вида оперативного вмешательства. Большую помощь в точной детальной характеристике гнойных легочно-плевральных и медиастинальных осложнений может оказать компьютерная томография.
Существенное значение в распознавании пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей имеет эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет в ряде случаев установить этиологию свища, его локализацию, размеры и состояние устья, состояние окружающих стенок, наличие опухоли, дивертикула, ожога, инородного тела пищевода.

Ф ибромы пищевода иногда располагаются в толще стенки органа, однако чаще всего они представляют собой полипоидные опухоли на ножке.Л ипомы пищевода - редко встречающиеся опухоли с локализацией в подслизистом слое, реже - в мышечной оболочке. Они, как и фибромы, обычно имеют ножку и располагаются чаще непосредственно под фарингоэзофагальным соединением.Г емангиомы пи щ е в о д а - также редко встречающиеся опухоли капиллярного, кавернозного или смешанного строения. Обычно они являются проявлением ангиоматоза желудочно-кишечного тракта.Другие доброкачественные образования пищевода встречаются в клинической практике крайне редко и не имеют решающего значения.

.Лейомиомы обычно встречаются в виде солитарного узла, но могут иногда состоять из множества узлов различной величины, соединенных между собой. Сами опухоли имеют беловато-серый цвет, плотную консистенцию, гладкую или узловатую поверхность, снаружи покрыты соединительнотканной капсулой. Лейомиома, как правило, располагается в толще стенки пищевода, оставаясь покрытой мышечной и слизистой оболочками. Микроскопически опухоль состоит из пучков гладких мышечных волокон различной толщины, которые имеют беспорядочное расположение. В отдельных участках образования выявляются кровоизлияния и очаги обызвествления. Между пучками гладких мышц имеются прослойки соединительной ткани.