Хирургия диафрагмы и пищевода

Техника боковой торакотомии сводится к следующему. Больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступя 2-3 см кнаружи от парастернальной линии в пятом или шестом межреберье, но не через рану груди, и продолжают до лопаточной линии. Рассекают поверхностные слои, собственную фасцию, грудинные и реберные пучки большой грудной мышцы, а в задней части разреза пересекают вблизи мест прикрепления к ребрам переднюю зубчатую мышцу и далее раздвигают ее волокна. Выстоящий передний край широчайшей мышцы спины оттягивают крючком и в большинстве случаев обходятся без ее надсечения. При необходимости производят частичное или полное рассечение этой мышцы, что создает больший простор для действий хирурга. По мере рассечения тканей обеспечивают тщательный гемостаз. Далее плевральную полость вскрывают в избранном межреберье ближе к верхнему краю ребра на протяжении от грудины до длинных разгибателей спины. В медиальном углу раны надо всегда остерегаться повреждения внутренней грудной артерии, а при случайной травме ее произвести перевязку обоих концов сосуда прошиванием вместе с окружающими мягкими тканями.

Среди осложнений этой операции описаны случаи дислокации стента в нижнюю полую вену, случайной катетеризации печеночной артерии, образования артериобилиарных фистул, развитие сепсиса. С учетом преимуществ и недостатков в настоящее время показания для трансюгулярного портопеченочного шунтирования ограничены. Быстро развивающиеся нарушения проходимости не позволяют считать данный способ лечения радикальным. Выполнение эндоваскулярного шунта показано больным с кровотечениями и резистентным асцитом, если в перспективе будет выполняться трансплантация печени или тем, кому наложение сосудистых венных анастомозов противопоказано из-за тяжелого общего состояния.
Общие исходы. Полиэтиологичность диффузных поражений печени и сосудов портальной системы, многообразие патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса существенным образом влияют на выбор метода лечения и определяют прогноз. У больных с внепеченочной формой портальной гипертензии функция печени относительно компенсирована. Варикозное расширение вен в ряде случаев выявляется случайно и не всегда имеет прогрессирующий характер.

В настоящее время наибольшее распространение, как метод хирургического лечения ГЭРБ, получила операция фундопликация по Ниссену, либо крурорафия. Техника фундопликации по Ниссену заключается в следующем. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Мобилизуют дно желудка, для чего приходится перевязать 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку. Сшивают ножки диафрагмы. Дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод. Несколькими швами, захватывающими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг органа.С появлением и быстрым совершенствованием техники лапароскопической хирургии в последние годы стала широко применяться лапароскопическая фундопликация. Сравнительный анализ показал, что результаты лапароскопических операций в ближайшем послеоперационном периоде и в сроке до двух лет практически не отличаются от результатов открытых вмешательств и в 90% случаях они признаются хорошими. Основными факторами, определяющими такой исход считают устранение хиатальной грыжи, возвращение гастроэзофагеального соединения в брюшную полость, восстановление угла Гиса и внутрибрюшной части пищевода, укрепление нижнего пищеводного сфинктера. По мнению многих хирургов считается, что ГЭРБ является проблемой грядущего столетия.

Для заключения pNO требуется гистологическое исследование не менее 6 узлов из материала медиастинальной лимфаденэктомии.Группировка по традиционным для отечественной онкологии стадиям представлена в таблице.В дополнение к этому некоторыми авторами применяется классификация по системе WNM, где W {сокр. wall penetration) - глубина инвазии, N - вовлечение регионарных лимфоузлов, М - наличие отдаленных метастазов. Здесь критерий N оценивается в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов (Hagen LA., Peters I.H., 1993; Clark G.W.B., 1994).
Ввиду принципиальной важности не только количества, но и локализации пораженных лимфоузлов, а также с целью стандартизации терминологии Японское общество по изучению заболеваний пищевода (Japanese Society for Esophageal Diseases - JSED, 1978) предложило следующую группировку лимфоузлов: 1 - правые паракардиальные лимфоузлы;2 - левые паракардиальные лимфоузлы;3 -лимфоузлы малой кривизны желудка;4 - лимфоузлы большой кривизны желудка;4з - (левая группа) -лимфоузлы вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов;4<1 - (правая группа) - лимфоузлы вдоль правой желудочно-сальниковой артерии;5 - надпривратниковые лимфоузлы;6 - подпривратниковые лимфоузлы;7 - лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии;8 -лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии;9 - лимфоузлы вокруг чревного ствола; 10 - лимфоузлы вокруг селезенки;11 - лимфоузлы вдоль селезеночной артерии;12 - лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки; 13 - лимфоузлы задней поверхности поджелудочной железы; 14 -лимфоузлы корня брыжейки; 15 - лимфоузлы вокруг средней ободочной артерии; 16 - парааортальные лимфоузлы; 105 - верхние параэзофагеальные лимфоузлы; 106 - паратрахеальные лимфоузлы; 107 -бифуркационные лимфоузлы; 108 - средние параэзофагеальные лимфоузлы; 109s - левые трахеобронхиальные лимфоузлы; 109d - правые трахеобронхиальные лимфоузлы;110 - нижние параэзофагеальные лимфоузлы;111 - диафрагмальные лимфоузлы;112 - задние медиастинальные лимфоузлы;114 - субаортальные лимфоузлы.Согласно классификации JSED, регионарными для пищевода являются медиастинальные (105-114), абдоминальные паракардиальные и лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии. Поражение остальных лимфоузлов должно рассматриваться как отдаленное метастазирование.

Именно за счет такого расширения вмешательства отдельным хирургам удалось довести отдаленную выживаемость оперированных ими больных до 32-48% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Давыдов М.И., 2002; Jole H. et al, 1994; Zhang D. et al, 1994; Mori S., 1997; Tabira V. et al, 1999).Внутрибрюшная лимфодиссекция включает удаление правых и левых паракардиальных лимфоузлов, лимфоузлов, расположенных вокруг чревного ствола, по ходу левой желудочной и селезеночной артерий. Что же касается лимфоузлов зон общей печеночной артерии, печеночно-двенадцатиперстной связки и ретропанкреатических, позиции авторов весьма разнятся, свидетельствуя о необходимости дальнейшего изучения этого вопроса.В последние годы появились работы, преимущественно японских авторов, рекомендующие при любой локализации опухоли пищевода выполнять трехуровневую лимфодиссекцию, дополняя внутригрудную и внутрибрюшную еще и шейной (Akiyama H. et al, 1994; Fujita H. et al, 1995; Kato H., 1995; Nishimaki T. et al, 1998; Ide H. et al, 1994; Van de Ven С et al, 1999; Hokamura L. et al, 2000; Kanaya S. et al, 1999; Watanabe H. et al, 2000).

Перевязка и пересечение правой желудочной артерии ниже пилорического жома увеличивает длину трансплантата на 3-4 см.Таким образом, одновременное лигирование сосудов правой желудочной артерии ниже пилорического жома и нисходящего отдела левой желудочной артерии ниже отхождения от нее экстраорганных ветвей А3 обеспечивает суммарное увеличение длины желудочного трансплантата на 5,5-7 см.В тех случаях, когда возникает необходимость наложения анастомоза в пределах шейного отдела пищевода, мы несколько изменяем методику формирования проксимального отдела трансплантата. После этапного прошивания стенок желудка параллельно расположению А1А до уровня внутриорганного ее анастомозирования с проксимальной ветвью левой желудочно-сальниковой артерии, аппарат УО-40 накладывается параллельно последней в сторону малой кривизны желудка, образуя изгиб трансплантата в виде «клюшки». В этом случае его общая длина увеличивается еще на 5-7 см.В общей сложности сочетание всех трех вышеописанных дополнительных приемов позволяет сформировать желудочный трансплантат максимальной длины, достигающей 35-41 см, что вполне достаточно для свободного наложения анастомоза с пищеводом на любом уровне.

При этом необходимо внимательно следить за обеими его стенками, не допуская попадания в механический шов краевых шунтирующих ветвей А! и А1А. Тракцию желудка следует осуществлять по направлению его продольной оси с тем расчетом, чтобы иссечение малой кривизны и кардии выполнялось по линии, параллельной ходу А! и ее восходящей ветви А1А. Кроме того, растягивание желудка перед механическим прошиванием, с одной стороны, значительно улучшает визуализацию интраорганных сосудов, а с другой -в определенной мере способствует увеличению длины формируемого трансплантата. Как правило, его общая длина от пилорического жома до апикального отдела достигает 25-27 см.Резекция кардиального отдела желудка и части его малой кривизны преследует несколько целей. Прежде всего, удаление паракардиальных, верхних перигастральных лимфатических коллекторов и лимфатических узлов зоны левой желудочной артерии повышает радикализм вмешательства.

После прошивания этого участка, дальнейшее направление резекции выдерживают строго в вертикальном направлении вдоль А1А до места видимого анастомозирования А1А с начальными интраорганными ветвями левой желудочно-сальниковой артерии. Далее сшивающий аппарат направляют к верхнему краю дна желудка. Как правило, на этом отрезке желудка требуется четырехкратное наложение аппарата УО-40. Танталовый шов прикрывается серозно-мышечными швами на всем протяжении, за исключением последних 2-2,5 см. Диаметр просвета проксимального отдела желудочного трансплантата выдерживается в пределах 2,5-3 см (т. е. примерно в 1,5 раза больше диаметра просвета пищевода). Сшивающие аппараты следует накладывать на предварительно растянутый желудок.

Конечным звеном данной магистрали являются две сосудистые веточки, отходящие от проксимальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии к апикальной части дна желудка. Описанная сосудистая магистраль является устойчивой и не подвержена влиянию анатомических вариантов ветвления сосудов желудка.На основании изложенных данных удалось разработать методику формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики, нацеленную на полное сохранение внутриорганной сосудистой магистрали.Формирование трансплантата начинается с обнажения малой кривизны желудка на участке между пищеводно-кардиально-фундальной артерией и первой ветвью (А]) нисходящего отдела левой желудочной артерии. Затем следует резекция кардиального отдела и части малой кривизны желудка с использованием сшивающих аппаратов в следующих границах. Первоначально сшивающий аппарат накладывают со стороны обнаженной малой кривизны желудка, располагая его параллельно основному стволу А1.

Более того, в процессе мобилизации желудка нередко бывает технически невозможно сохранить даже хорошо выраженную взаимосвязь между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями: за исключением двух дистальных веточек левой артерии, непосредственно участвующих в апастомозировапии с одноименной правой, все остальные вынужденно лигируются. Сохранение всего фунционирующего бассейна a. gastroepiploica sinistra возможно только при условии мобилизации желудка вместе с селезенкой и хвостом поджелудочной железы (Русанов А.А., 1960), либо вынужденной спленэктомии. Исходя из этого, сторонники формирования трансплантата из большой кривизны желудка рекомендуют сводить к минимуму ширину желудочной трубки ради создания максимальной ее длины. С нашей точки зрения, «жертва» практически всего желудка, свободного от патологического процесса, только в интересах гарантии трофики трансплантата может быть оправдана лишь в отсутствии альтернатив. Кроме того, узкая желудочная трубка, полностью лишенная всякой иннервации, теряет функцию пищеварения и имеет лишь пищепроводное значение.Все изложенное дает основание прийти к заключению, что методика формирования трансплантата для эзофагопластики в виде трубки из большой кривизны желудка также не может рассматриваться как оптимальная.