Хирургия диафрагмы и пищевода

Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги

admin — Sat, 24 Jul 2010 13:36:59 +0000

Все вмешательства на органах груди обязательно заканчиваются дренированием полости плевры. При краевой резекции легкого и лобэктомии операцию завершают постановкой двух дренажей (во втором и седьмом межреберьях), которые в послеоперационном периоде подключают к аппарату для активной аспирации. В остальных случаях используют одну широкопросветную дренажную трубку, установленную в восьмом межреберье по задней подмышечной линии.
После надежной остановки кровотечения, окончания внутригрудного этапа операции и хорошей вентиляции легкого выполняют блокаду межреберных нервов и приступают к закрытию торакотомной раны. Для сближения ее краев накладывают два перикостальных шва прочными синтетическими нитями. Затем послойно сшивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу, обеспечивая надежную герметичность плевральной полости. В завершение по общим правилам производят хирургическую обработку входного и выходного раневых отверстий.
Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги вследствие своей травматичности и ряда серьезных осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время находит мало сторонников и нами не используется.

Послеоперационное лечение и осложнения

admin — Sat, 17 Jul 2010 13:37:09 +0000

При последующем лечении пострадавших с торакоабдоминальными ранениями нужно учитывать особенности обнаруженных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер произведенного оперативного вмешательства. Во всех случаях необходимы непрерывное наблюдение и настойчивая терапия. Последняя должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитного баланса, восстановление ослабленной сердечной деятельности. Обязательно назначают антибиотики в максимальных дозах. Особое внимание уделяют устранению пареза кишечника. Большое значение в этих случаях имеет декомпрессия желудка и кишечника назогастроинтестинальным зондом.
Сочетание дыхательной гимнастики с ранней активизацией пациентов способствует поддержанию адекватного дыхания.

Послеоперационные осложнения при торакоабдоминальных ранениях

admin — Sat, 10 Jul 2010 13:37:21 +0000

Послеоперационные осложнения при торакоабдоминальных ранениях в силу особенностей раневого процесса могут встречаться в области, как груди, так и живота. Частота их находится в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. Значительная часть послеоперационных осложнений связаны с инфицированием обеих серозных полостей, а наибольшее их количество развивается в первые 5-8 сут после ранения. Самыми тяжелыми являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко встречаются пневмонии, кишечная непроходимость, нагноение ран груди и живота и др.
Лечение этих осложнений проводится по общим правилам, изложенным в специальных руководствах. Выздоровление, как правило, наступает не скоро.
Клинический опыт показывает, что своевременная доставка пострадавших, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической техники и интенсивной терапии у раненых с торакоабдоминальными повреждениями способствует уменьшению числа неблагоприятных исходов. В мирное время госпитальная летальность составляет 9-18%, а в условиях военных конфликтов этот процент значительно выше — 30-35%. Среди наших пациентов летальность равнялась 27,3%. Основными ее причинами были шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии множественных повреждений внутрибрюшных органов.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода

admin — Sat, 03 Jul 2010 12:59:28 +0000

Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода сегодня, в отличие от прошлых лет, характеризуюся крайней вариабельностью цифр пятилетней выживаемости больных - от 5 до 54,9% (Хайрутдинов Р.В. и соавт., 2000; Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Mori S., 1997; Watanabe H. et al, 2000). Объясняется это главным образом неоднородностью клинических групп и различным радикализмом операций. Чем больше в общей выборке оперированных доля больных с ранней стадией процесса (T1N0, T2N0) и чем обширнее лимфодиссекция (двух- или трехуровневая), тем более высокими оказываются показатели выживаемости. Что же касается основной группы оперируемых больных с опухолями класса T3N1, T4N1, то независимо от объема вмешательства или сочетания его с химио- и лучевой терапией, пятилетняя выживаемость не превышает 5-10%. У 185 оперированных нами пациентов годичная выживаемость составила 74,4%, двухгодичная - 44,5%, трехгодичная - 34,6%, четырехгодичная - 26,3% и, наконец, пятилетняя - 24,6%. Наибольшее количество больных умирало, как видно, на втором году после операции.Значимым фактором, определявшим судьбу оперированных пациентов, являлась степень инвазии опухоли. Так, в малочисленной группе Т1 выживаемость по годам составила, соответственно, 88,9% - 88,9% - 88,9% -77,8% - 60,5%.

Выживаемость

admin — Sat, 26 Jun 2010 12:59:48 +0000

При Т2 выживаемость в течение первых трех лет оставалась достаточно высокой -87,2%) - 73,0%) - 73,1%; затем, однако, она снижалась, соответственно, до 56,2% и 50,0%. Более удручающими были показатели в наиболее многочисленной группе больных со степенью инвазии опухоли ТЗ. Здесь двухлетняя выживаемость составила 36,5%, четырехлетняя - 19,4%, а пятилетняя -всего лишь 19,4%. Еще более низкие цифры отмечались при опухолях класса Т4: двух-, четырех- и пятилетняя выживаемость здесь составила, соответственно, 34,8%, 16,4% и 8,2%. Другим прогностически значимым фактором оказалось поражение раковым процессом лимфатического аппарата. Так, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах выживаемость по годам составила, соответственно, 88,5% - 66,6% - 60,4% - 43,7% - 41,6%. При наличии метастазов эти показатели оказались значительно ниже, составив, соответственно, 69,5% - 35,5% - 24,0% - 19,3% -18,2%. Но особенно неудовлетворительные результаты отмечались при наличии метастазов одновременно в нескольких лимфатических узлах различных зон (грудной и брюшной). Так, при наличии метастазов только в одной регионарной зоне выживаемость составила, соответственно, 66,7% -39,2% - 30,0% - 24,2% - 23,1%.

Значимость критериев

admin — Sat, 19 Jun 2010 13:00:35 +0000

При поражении лимфатических узлов обеих регионарных зон эти показатели были гораздо ниже: 69,4% - 25,6% - 12,1% - 12,1% - 12,1%При оценке прогностической значимости критериев Т и N в различных сочетаниях оказалось, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах пятилетняя выживаемость при Т1 составила 65,8%, Т2 - 43,8%, ТЗ - 35,7% и Т4 - 37,5%. Вместе с тем при поражении лимфоузлов отдаленные результаты резко ухудшались и составили 51,7% при T2N1, 17,1% при T3N1 и 12,3% при T4N1.Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции позволило увеличить пятилетнюю выживаемость в 1,5 раза.Таким образом, онкологическая выживаемость больных раком пищевода определяется степенью инвазии опухоли, наличием метастазов и уровнем радикализма оперативного вмешательства. При опухолях Т1-Т2 и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах резекция пищевода в сочетании с двухуровневой лимфодиссекцией является достоверно радикальным пособием, способным обеспечивать пятилетнюю выживаемость в пределах 50%. Этот показатель снижается до 35,7-37,5% при опухолях классов ТЗ-Т4. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов только при опухолях со степенью инвазии Т1-Т2 можно рассчитывать на высокие показатели за счет производства лимфодиссекции. При опухолях T3N1, T4N1 и особенно при одновременном поражении нескольких лимфатических коллекторов.

Частота развития

admin — Sat, 12 Jun 2010 13:00:57 +0000

Оперативное лечение у подавляющего числа больных следует рассматривать как паллиативное пособие, сочетая его с химио- и лучевой терапией.Наряду с изучением продолжительности жизни оперированных больных, нами была прослежена и частота развития поздних послеоперационных осложнений. Наиболее частым поздним осложнением является развитие рубцового стеноза эзофагогастроанастомоза, частота которого в отдельные годы (1989-1995 гг.) достигала 35-37%. С накоплением опыта и внесением коррекции в методику формирования анастомоза и ведения послеоперационного периода, нам удалось снизить частоту его развития до 9,4%.Рубцовая стриктура анастомоза чаще всего развивалась в промежутке между 30-м и 45-м днями после операции. Вместе с тем в отдельных случаях это имело место и в более поздние сроки вплоть до 1 года.Лечебная тактика при данном осложнении сводится чаще всего к блокированию зоны стеноза под эндоскопическим контролем или рассечению стриктуры в сочетании с баллонной дилатацией.

Демпинг-синдром легкой степени

admin — Sat, 05 Jun 2010 13:01:15 +0000

Демпинг-синдром легкой степени мы отметили в 2,2% наблюдений и, наконец, рефлюкс-эзофагита, благодаря инвагинационному способу формирования анастомоза, не наблюдалось ни в одном случае.Перспективы дальнейшего развития хирургии рака пищевода вытекают из ее сегодняшних успехов. Достигнутые крупными клиниками результаты хирургического лечения дают все основания говорить о новой эпохе, которую, впрочем, нам сегодня трудно определить столь же отчетливо, как это можно сделать по отношению к прошлому. Назовем лишь некоторые, наиболее характерные ее черты:- практически полный переход к одноэтапным операциям и решение, тем или иным способом, проблемы несостоятельности пищеводного анастомоза;- снижение инвазивности радикальных операций, в частности, применением эндовидеоскопической техники ( "thoracoscopically assisted esophageal resection "), а при ранних формах рака - многочисленных вариантов внутрипросветных эндоскопических вмешательств;- рост операбельности прежде всего за счет ограничения функциональных противопоказаний к операциям;-применение микрохирургической техники сосудистого шва, в частности, пластика пищевода свободными сегментами кишечника;- повышение онкологического радикализма как хирургическими средствами - производством расширенной лимфодиссекции, так и дополнением операции лучевой, а в последние годы и химиотерапией;- высокая стандартизация послеоперационного ведения с постепенным упрощением его схемы, сокращением сроков механической респираторной поддержки и т.д.;- внедрение эндоскопической паллиативной реканализации просвета пищевода - дилатации стеноза, эндопротезирования, электродеструкции и лазерной реканализации.Развитие хирургии рака пищевода продолжается. И хотя кардинальные успехи онкологии будут связаны, очевидно, с достижениями молекулярной биологии, оперативный метод лечения опухолей еще долго не уступит своих позиций.

Широкие свищи

admin — Sat, 29 May 2010 11:48:18 +0000

Паллиативные операции при пищеводно-трахеальных свищах направлены на восстановление энтерального питания и исключение регургитации содержимого пищевода и желудка в трахеобронхиальное дерево. В ряде случаев исключение возможности такого заброса способствует самопроизвольному закрытию пищеводно-трахеального свища. В этой группе вмешательств используются наложение гастростомы или энтеростомы, в зависимости от степени желудочно-пищеводного рефлюкса, а также различные варианты шунтирования пищевода с использованием различных стентов.
В ряде случаев при широких свищах возникает необходимость сочетания наложения гастростомы с пересечением шейного отдела пищевода. В дальнейшем, после закрытия свища, возникает необходимость пластики пищевода.

Выключение пищевода из процесса питания

admin — Sat, 22 May 2010 11:49:45 +0000

Паллиативные вмешательства применяются главным образом у больных с запущенными злокачественными новообразованиями пищевода, последствиями тяжелой травмы при сомнительном прогнозе для жизни, при длительной искусственной вентиляции легких из-за необратимых изменений головного мозга, невозможности перевода на самостоятельное дыхание и в некоторых других случаях.
В отдельных наблюдениях самопроизвольному закрытию свища способствует создание покоя пищеводу благодаря наложению гастростомы или энтеростомы. Вопрос об энтеростоме возникает обычно при выраженном желудочно-пищеводном рефлюксе, поддерживающем существование свища.
Выключение пищевода из процесса питания при узких свищах доброкачественной природы, при условии отсутствия абсцесса или гангрены легкого, гнойного медиастинита или плеврита, позволяет в некоторых случаях добиться хорошего результата
К паллиативным вмешательствам также относят: стентирование пищевода, а также обработку устья свища фибринным клеем.