Хирургия диафрагмы и пищевода

Все вмешательства на органах груди обязательно заканчиваются дренированием полости плевры. При краевой резекции легкого и лобэктомии операцию завершают постановкой двух дренажей (во втором и седьмом межреберьях), которые в послеоперационном периоде подключают к аппарату для активной аспирации. В остальных случаях используют одну широкопросветную дренажную трубку, установленную в восьмом межреберье по задней подмышечной линии.
После надежной остановки кровотечения, окончания внутригрудного этапа операции и хорошей вентиляции легкого выполняют блокаду межреберных нервов и приступают к закрытию торакотомной раны. Для сближения ее краев накладывают два перикостальных шва прочными синтетическими нитями. Затем послойно сшивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу, обеспечивая надежную герметичность плевральной полости. В завершение по общим правилам производят хирургическую обработку входного и выходного раневых отверстий.
Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги вследствие своей травматичности и ряда серьезных осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время находит мало сторонников и нами не используется.

При последующем лечении пострадавших с торакоабдоминальными ранениями нужно учитывать особенности обнаруженных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер произведенного оперативного вмешательства. Во всех случаях необходимы непрерывное наблюдение и настойчивая терапия. Последняя должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитного баланса, восстановление ослабленной сердечной деятельности. Обязательно назначают антибиотики в максимальных дозах. Особое внимание уделяют устранению пареза кишечника. Большое значение в этих случаях имеет декомпрессия желудка и кишечника назогастроинтестинальным зондом.
Сочетание дыхательной гимнастики с ранней активизацией пациентов способствует поддержанию адекватного дыхания.

Послеоперационные осложнения при торакоабдоминальных ранениях в силу особенностей раневого процесса могут встречаться в области, как груди, так и живота. Частота их находится в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. Значительная часть послеоперационных осложнений связаны с инфицированием обеих серозных полостей, а наибольшее их количество развивается в первые 5-8 сут после ранения. Самыми тяжелыми являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко встречаются пневмонии, кишечная непроходимость, нагноение ран груди и живота и др.
Лечение этих осложнений проводится по общим правилам, изложенным в специальных руководствах. Выздоровление, как правило, наступает не скоро.
Клинический опыт показывает, что своевременная доставка пострадавших, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической техники и интенсивной терапии у раненых с торакоабдоминальными повреждениями способствует уменьшению числа неблагоприятных исходов. В мирное время госпитальная летальность составляет 9-18%, а в условиях военных конфликтов этот процент значительно выше — 30-35%. Среди наших пациентов летальность равнялась 27,3%. Основными ее причинами были шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии множественных повреждений внутрибрюшных органов.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода сегодня, в отличие от прошлых лет, характеризуюся крайней вариабельностью цифр пятилетней выживаемости больных - от 5 до 54,9% (Хайрутдинов Р.В. и соавт., 2000; Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Mori S., 1997; Watanabe H. et al, 2000). Объясняется это главным образом неоднородностью клинических групп и различным радикализмом операций. Чем больше в общей выборке оперированных доля больных с ранней стадией процесса (T1N0, T2N0) и чем обширнее лимфодиссекция (двух- или трехуровневая), тем более высокими оказываются показатели выживаемости. Что же касается основной группы оперируемых больных с опухолями класса T3N1, T4N1, то независимо от объема вмешательства или сочетания его с химио- и лучевой терапией, пятилетняя выживаемость не превышает 5-10%. У 185 оперированных нами пациентов годичная выживаемость составила 74,4%, двухгодичная - 44,5%, трехгодичная - 34,6%, четырехгодичная - 26,3% и, наконец, пятилетняя - 24,6%. Наибольшее количество больных умирало, как видно, на втором году после операции.Значимым фактором, определявшим судьбу оперированных пациентов, являлась степень инвазии опухоли. Так, в малочисленной группе Т1 выживаемость по годам составила, соответственно, 88,9% - 88,9% - 88,9% -77,8% - 60,5%.