Хирургия диафрагмы и пищевода

При Т2 выживаемость в течение первых трех лет оставалась достаточно высокой -87,2%) - 73,0%) - 73,1%; затем, однако, она снижалась, соответственно, до 56,2% и 50,0%. Более удручающими были показатели в наиболее многочисленной группе больных со степенью инвазии опухоли ТЗ. Здесь двухлетняя выживаемость составила 36,5%, четырехлетняя - 19,4%, а пятилетняя -всего лишь 19,4%. Еще более низкие цифры отмечались при опухолях класса Т4: двух-, четырех- и пятилетняя выживаемость здесь составила, соответственно, 34,8%, 16,4% и 8,2%. Другим прогностически значимым фактором оказалось поражение раковым процессом лимфатического аппарата. Так, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах выживаемость по годам составила, соответственно, 88,5% - 66,6% - 60,4% - 43,7% - 41,6%. При наличии метастазов эти показатели оказались значительно ниже, составив, соответственно, 69,5% - 35,5% - 24,0% - 19,3% -18,2%. Но особенно неудовлетворительные результаты отмечались при наличии метастазов одновременно в нескольких лимфатических узлах различных зон (грудной и брюшной). Так, при наличии метастазов только в одной регионарной зоне выживаемость составила, соответственно, 66,7% -39,2% - 30,0% - 24,2% - 23,1%.

При поражении лимфатических узлов обеих регионарных зон эти показатели были гораздо ниже: 69,4% - 25,6% - 12,1% - 12,1% - 12,1%При оценке прогностической значимости критериев Т и N в различных сочетаниях оказалось, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах пятилетняя выживаемость при Т1 составила 65,8%, Т2 - 43,8%, ТЗ - 35,7% и Т4 - 37,5%. Вместе с тем при поражении лимфоузлов отдаленные результаты резко ухудшались и составили 51,7% при T2N1, 17,1% при T3N1 и 12,3% при T4N1.Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции позволило увеличить пятилетнюю выживаемость в 1,5 раза.Таким образом, онкологическая выживаемость больных раком пищевода определяется степенью инвазии опухоли, наличием метастазов и уровнем радикализма оперативного вмешательства. При опухолях Т1-Т2 и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах резекция пищевода в сочетании с двухуровневой лимфодиссекцией является достоверно радикальным пособием, способным обеспечивать пятилетнюю выживаемость в пределах 50%. Этот показатель снижается до 35,7-37,5% при опухолях классов ТЗ-Т4. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов только при опухолях со степенью инвазии Т1-Т2 можно рассчитывать на высокие показатели за счет производства лимфодиссекции. При опухолях T3N1, T4N1 и особенно при одновременном поражении нескольких лимфатических коллекторов.

Оперативное лечение у подавляющего числа больных следует рассматривать как паллиативное пособие, сочетая его с химио- и лучевой терапией.Наряду с изучением продолжительности жизни оперированных больных, нами была прослежена и частота развития поздних послеоперационных осложнений. Наиболее частым поздним осложнением является развитие рубцового стеноза эзофагогастроанастомоза, частота которого в отдельные годы (1989-1995 гг.) достигала 35-37%. С накоплением опыта и внесением коррекции в методику формирования анастомоза и ведения послеоперационного периода, нам удалось снизить частоту его развития до 9,4%.Рубцовая стриктура анастомоза чаще всего развивалась в промежутке между 30-м и 45-м днями после операции. Вместе с тем в отдельных случаях это имело место и в более поздние сроки вплоть до 1 года.Лечебная тактика при данном осложнении сводится чаще всего к блокированию зоны стеноза под эндоскопическим контролем или рассечению стриктуры в сочетании с баллонной дилатацией.

Демпинг-синдром легкой степени мы отметили в 2,2% наблюдений и, наконец, рефлюкс-эзофагита, благодаря инвагинационному способу формирования анастомоза, не наблюдалось ни в одном случае.Перспективы дальнейшего развития хирургии рака пищевода вытекают из ее сегодняшних успехов. Достигнутые крупными клиниками результаты хирургического лечения дают все основания говорить о новой эпохе, которую, впрочем, нам сегодня трудно определить столь же отчетливо, как это можно сделать по отношению к прошлому. Назовем лишь некоторые, наиболее характерные ее черты:- практически полный переход к одноэтапным операциям и решение, тем или иным способом, проблемы несостоятельности пищеводного анастомоза;- снижение инвазивности радикальных операций, в частности, применением эндовидеоскопической техники ( "thoracoscopically assisted esophageal resection "), а при ранних формах рака - многочисленных вариантов внутрипросветных эндоскопических вмешательств;- рост операбельности прежде всего за счет ограничения функциональных противопоказаний к операциям;-применение микрохирургической техники сосудистого шва, в частности, пластика пищевода свободными сегментами кишечника;- повышение онкологического радикализма как хирургическими средствами - производством расширенной лимфодиссекции, так и дополнением операции лучевой, а в последние годы и химиотерапией;- высокая стандартизация послеоперационного ведения с постепенным упрощением его схемы, сокращением сроков механической респираторной поддержки и т.д.;- внедрение эндоскопической паллиативной реканализации просвета пищевода - дилатации стеноза, эндопротезирования, электродеструкции и лазерной реканализации.Развитие хирургии рака пищевода продолжается. И хотя кардинальные успехи онкологии будут связаны, очевидно, с достижениями молекулярной биологии, оперативный метод лечения опухолей еще долго не уступит своих позиций.