Хирургия диафрагмы и пищевода

Если больной может глотать и при этом ему не угрожает аспирация пищевых масс, можно назначать ежечасно по одной чайной ложке эмульсии анестезина в подсолнечном масле. В большинстве случаев рекомендуется кормить больных, начиная с третьих суток после ожога. Дают жидкую холодную пишу небольшими порциями. На каждый глоток положено не больше чайной ложки пищи. Совершенно необходимо назначать в больших дозах антибиотики широкого спектра действия. В ряде специализированных отделений проводят раннее (профилактическое) бужировапие пищевода. Его начинают после стихания острых воспалительных явлений в органе, обычно с 7-10 дня после ожога. Процедуру выполняют 2 раза в неделю в течение 3-4-х месяцев со сроками нахождения бужа в просвете пищевода 20-30 минут. В последующем продолжают блокирование раз в месяц в течение года. Необходимо помнить о возможных осложнениях, своевременно их распознавать и проводить соответствующее лечение. Очень грозным осложнением является перфорация пищевода и развитие околопищеводной флегмоны или диффузного гнойного медиастинита.

Такие осложнения требуют экстренной операции - вскрытия параэзофагеальной флегмоны или активного дренирования средостения. Перфорация в верхнегрудном или шейном отделе пищевода требует чресшейного доступа. Разрез производят по переднему краю левой кивательной мышцы. Сосудисто-нервный пучок смещают кнаружи, и после рассечения шейных фасций проникают в заднее средостение. При распространении гнойного процесса на переднее средостение его вскрывают отдельным разрезом над яремной вырезкой или продолжают первоначальный разрез на переднюю поверхность шеи. После эвакуации гноя средостение дренируют, а затем осуществляют систематическое промывание полости. При медиастините в средней и нижней части средостения, наиболее простой доступ через диафрагму со стороны брюшной полости. Для этого после верхнесрединной лапаротомии рассекают брюшинную складку в месте перехода брюшины с диафрагмы на пищевод, пищеводное отверстие диафрагмы расширяют пальцем, проведенным кпереди от пищевода, вводят диссектор и рассекают диафрагму на протяжении 4-6 см. В образовавшееся отверстие вводят палец, тупо раздвигают клетчатку и органы средостения до тех пор, пока не будет вскрыта гнойная полость. Гной удаляют отсосом.

Средостение дренируют одной или двумя дренажными трубками, концы которых выводят через проколы передней брюшной стенки. При ожоге желудка может наступить прободение его стенки, что также требует экстренного оперативного вмешательства. Операцией выбора является ушивание перфоративного отверстия с обязательным подкреплением линии швов на желудке сальником на ножке. К ушитому участку должна быть подведена дренажная трубка, которую рекомендуется держать 7-10 дней.
При некрозах стенки желудка большой площади, как правило, приходится выполнять резекцию желудка и даже гастрэктомию. Ее дополняют дренированием и отграничением пищевода, а для питания больного накладывают питательную еюностому.
В целом летальность от ожогов пищевода колеблется от 15 до 30%. В дальнейшем при успешном лечении ожогов пищевода, как правило, развивается его рубцовая стриктура, требующая специальных методов лечения.

Аутовенозный трансплантат необходимого диаметра может быть заготовлен из большой подкожной вены путем ее продольного рассечения и сшивания в виде спиралевидной трубки или из внутренней яремной вены путем сужения просвета. После парциальной декомпрессии портальной системы общий печеночный кровоток снижается на 15-20% в связи с увеличением артериального притока по висцеральным ветвям аорты. Портокавальный градиент давления уменьшается до субкритического уровня, обеспечивающего отсутствие рецидивов кровотечений и разрешение асцита. Варикозное расширение вен пищевода регрессирует до I-II степени. Рецидивы кровотечений вследствие тромбоза шунта наблюдаются у 5% пациентов. Послеоперационная энцефалопатия развивается у 12% больных. Селективная декомпрессия гастроэзофагеальных вен осуществляется при помощи дистального спленоренального шунта. Рецидивы кровотечений встречаются крайне редко. Печеночный портальный кровоток снижается на 30-40%. В отдаленном периоде энцефалопатия развивается у 15% больных. Полного разъединения селезеночного и мезентерикопортального бассейна не происходит. Направленный кровоток в область спленоренального соустья с низким давлением создает предпосылки для раскрытия коллатералей и снижения портального кровотока.

Результаты лечения лучше после дополнительного разделения селезеночной и мезентерикопортальной частей портальной системы перевязкой нижней мезентериальной, правой и левой желудочных вен, коллатеральных сосудов брыжейки поперечно-ободочной кишки и полного отделения селезеночной вены от поджелудочной железы. Дистальпый спленоренальный шунт не показан при асците, ограниченно применяется у больных с хроническим панкреатитом и небольшом диаметре селезеночной вены. В последние десятилетия получил распространение малоинвазивный способ создания портокавального анастомоза - трансюгулярный портопеченочный шунт. Сущность оперативного вмешательства заключается в создании внутрипеченочного канала, соединяющего одну из печеночных вен с левой или правой ветвью воротной вены. Операцию выполняют эндоваскулярно, доступом через внутреннюю яремную вену. Для поддержания проходимости портопеченочного шунта применяют каркасное устройство стент.Основным недостатком операции является стеноз шунта, формирующийся в течение 6 месяцев у половины больных, что требует дилятации и дополнительного стентирования. Выживаемость после трансюгулярного портопеченочного шунтирования в определенной степени зависит от функционального состояния печени.