Хирургия диафрагмы и пищевода

Среди осложнений этой операции описаны случаи дислокации стента в нижнюю полую вену, случайной катетеризации печеночной артерии, образования артериобилиарных фистул, развитие сепсиса. С учетом преимуществ и недостатков в настоящее время показания для трансюгулярного портопеченочного шунтирования ограничены. Быстро развивающиеся нарушения проходимости не позволяют считать данный способ лечения радикальным. Выполнение эндоваскулярного шунта показано больным с кровотечениями и резистентным асцитом, если в перспективе будет выполняться трансплантация печени или тем, кому наложение сосудистых венных анастомозов противопоказано из-за тяжелого общего состояния.
Общие исходы. Полиэтиологичность диффузных поражений печени и сосудов портальной системы, многообразие патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса существенным образом влияют на выбор метода лечения и определяют прогноз. У больных с внепеченочной формой портальной гипертензии функция печени относительно компенсирована. Варикозное расширение вен в ряде случаев выявляется случайно и не всегда имеет прогрессирующий характер.

Расстройства портального кровообращения нередко развиваются длительное время, начиная с постнатального периода, и компенсируются формированием спонтанных портосистемных анастомозов в различных анатомических зонах. Декомпенсация портальной гипертензии может наступать по мере роста и развития, а также под воздействием провоцирующих факторов (беременность, прием аспирина, респираторные инфекции). Обструкция портальной системы при заболеваниях крови, инфекциях, травмах может проявляться остро или развиваться постепенно. Кровотечения при этой форме портальной гипертензии не сопровождаются прогрессированием печеночной недостаточности. Вероятность летального исхода небольшая. Снижение портального давления вследствие сброса крови приводит к остановке кровотечения. Пациенты могут переносить в течение жизни до 20 и более эпизодов кровотечений. Порто системный анастомоз приводит практически к выздоровлению больных. Эндоскопическая эрадикация вен при помощи склеротерапии и лигирования или транссекция пищевода с деваскуляризацией желудка могут быть операциями выбора у больных с распространенным тромбозом вен портальной системы, когда выполнение шунтирующей операции невозможно.

Наиболее часто варикозное расширение вен и гастроэзофагеальные кровотечения наблюдаются при внутрипеченочной форме портальной гипертензии вследствие диффузного поражения печени. Приблизительно у 30% больных в течение года с момента выявления варикозных вен развивается пищеводное кровотечение. Исход геморрагии во многом определяется степенью декомпенсации функционального состояния печени. Оптимальным способом остановки кровотечений является консервативная терапия при помощи вазоактивных препаратов в сочетании с эндоскопическими вмешательствами. Частота рецидивов геморрагии после склеротерапии и лигирования составляет 40%. Селективное и парциальное порто системное шунтирование признано наиболее радикальным методом лечения и профилактики пищеводножелудочных кровотечений. При этом послеоперационная летальность не превышает 7-10%, а рецидивы кровотечений имеют место в 2,8-5% случаев. Клинические признаки энцефалопатии наблюдаются у 12-14% оперированных. Выживаемость пациентов после различных портокавальных шунтов в группе А и В составляет: 1 год - 95- 90%, 3 года -80-75%, 5 лет - 70-65% соответственно.

Трехлетняя выживаемость больных с декомпенсированной стадией цирроза (класс С по Child) после шунтирования не превышает 30%. Операции портоазигеального разобщения по показателям послеоперационной летальности сравнимы с декомпрессивными вмешательствами. Однако рецидивы кровотечений через два года после операции превышают 30%. Пищеводножелудочные кровотечения при болезни и синдроме Бадда-Киари чаще всего встречаются в терминальной стадии заболевания. В связи с крайне неблагоприятным прогнозом в случае развития кровотечения лечебные мероприятия (портокавальное шунтирование) необходимо выполнять с профилактической целью. Выбор метода коррекции портальной гипертензии при варикозном расширении вен пищевода должен основываться на всесторонней оценке факторов риска осложнений, особенностей нарушений регионарного кровообращения и функционального состояния печени.