Хирургия диафрагмы и пищевода

Диагностика пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей основывается на выявлении типичных клинических признаков сообщения пищевода с трахео-бронхиальным деревом, к которым относятся приступообразный кашель, связанный с приемом жидкости или пищи, боли в груди и спине, вибрация голоса вплоть до афонии, чувство распирания и давления в груди.
Простым и доступным методом, подтверждающим существования сообщения между пищеводом и дыхательными путями, является введение в пищевод красителя (метиленового синего). При наличии сообщения сразу определяется окрашивание отделяемой мокроты.
Для точной топической диагностики пищеводно-трахеальных свищей используются рентгенологические и эндоскопический методы.
Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование*. Установление самого факта наличия приобретенного пищеводно-трахеального (бронхиального) свища достигается путем обычного рентгеноконтрастного исследования пищевода. При этом следует использовать водорастворимые контрастные средства. Их преимущество заключается, во-первых, в том, что они легче проникают в узкие свищи, а во-вторых, попадая в дыхательные пути, не вызывают бронхолегочных осложнений. Прямыми рентгенологическими признаками пищеводно-трахеального (бронхиального) свища являются контрастирование свищевого хода и поступление контрастного вещества в воздухоносные пути легких. Одновременно устанавливаются уровень расположения, длина и ширина свища, а также его характер: является ли соустье между пищеводом и трахеей (бронхом) непосредственным или сообщение между этими органами идет через промежуточные анатомические структуры (средостение, плевру, легкие).

Клиническое течение пищеводно-трахеальных свищей значительно отягощается при развитии осложнений. Гнойно-воспалительные осложнения наблюдаются более чем у 50-70% больных. Частым является сочетание различных осложнений у одного и того же больного. Багиров Д.М. с соавт. (1972) наблюдали 97 различных осложнений у 69 больных. Наиболее характерными из гнойно-септических осложнений являются аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит, медиастинит, перикардит. Среди неинфекционных осложнений преобладает кровотечение.
При развитии гнойно-воспалительных осложнений у больных с пищеводно-трахеальными свищами в клинической картине начинают преобладать симптомы воспаления соответствующих органов. Признаками присоединившейся пневмонии являются: усиливающийся кашель с увеличением количества гнойной мокроты, нарастающая дыхательная
недостаточность, местные признаки гиповентиляции легких. Появление выпота в плевральной полости па стороне воспаления свидетельствует о присоединении плеврита. Характерные клинические проявления имеют и другие осложнения. Общая симптоматика развивающихся гнойно-септических осложнений складывается из нарастающей интоксикации с быстрым истощением больного.

Среди менее специфичных симптомов пищеводно-трахеальных свищей следует отметить боль в груди и спине, которая наблюдается при большинстве заболеваний, провоцирующих развитие свища. Локализация, интенсивность и иррадиация боли при свищах зависит от ряда условий: локализации устья свища, его диаметра, протяженности свищевого хода, наличия воспаления. Нередко боль усиливается при глотании, движениях грудного отдела позвоночника, запрокидывании головы. Усиление боли отмечается при смещении трахеи во время пальпации.
Сравнительно редкими симптомами являются срыгивание и продолжительная икота.
На фоне пищеводно-трахеального свища часто наблюдается дисфагия различной степени, вплоть до полной непроходимости пищевода. Однако этот симптом, как правило, является проявлением основного заболевания, послужившего причиной развития свища.

При возникновении свища обычно откашливается небольшое количество крови с мокротой, гноем или слизью. Однако нередко формирование свищей сопровождается кровотечением в виде обильного кровохарканья или кровавой рвоты. Чаще кровотечение наблюдается при распадающихся опухолях, перфорации дивертикула. Описаны случаи, когда кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой, было практически единственным симптомом формирующегося свища.
Достаточно характерным является симптом вибрации голоса, вплоть до афонии. Возникновение такого проявления объясняется поступлением воздуха из трахеи в пищевод через свищ при сильном кашле. Ослабление голоса происходит из-за отсутствия нормального внутритрахеального давления при значительном диаметре свища. Симптомы вибрации и ослабления голоса особенно выражены при свищах в шейном и верхнегрудном отделе пищевода. При этой же локализации свищей наиболее часто наблюдается осиплость голоса, связанная с вовлечение в воспалительный процесс возвратных нервов, хотя основной причиной воздействия на возвратный нерв является сдавление или прорастание его опухолью.

Клинические проявления различных предшествующих заболеваний пищевода, трахеи или бронхов многообразны и до определенной поры никак не указывают на формирование свища. Диагностическое значение сводится только к напоминанию о возможности развития свища на фоне того или иного заболевания.
Возникновение свища можно заподозрить на основании жалоб, предъявляемых больными. Основным симптомом наличия свища между пищеводом и дыхательными путями является появление приступообразного кашля во время и после еды. Как правило, во время кашля отхаркивается только что выпитая жидкость и частицы съеденной пищи. В некоторых случаях, при узких и клапанных свищах, прием пищи не вызывает кашля, или же кашель возникает после проглатывания жидкости при определенном положении тела больного. Существует определенная зависимость между тяжестью кашлевого симптома и анатомическими особенностями свища. Наиболее выраженный кашель с признаками аспирации пищевых масс наблюдается во время глотка при широких, коротких (прямых) свищах. Для длинных, извитых и клапанных свищей более характерны приступы кашля после еды, по мере накопления слюны и пищи в свищевом ходе, и опорожнении содержимого в трахео-бронхиальное дерево. Кашель может сопровождаться выделением не только пищи, но и гнойной мокроты, крови.

По характеру свищи условно разделяются на широкие (диаметр более 1 мм), узкие (менее 1 мм), короткие (длина менее 10 мм), длинные (более 10 мм) и клапанные.
Рассмотрение свищей в зависимости от этиологии, локализации, особенностей свищевого хода и свищевых отверстий имеет большое практическое значение при определении методов лечения, показаний и объема оперативного вмешательства.
Клиника и диагностика. Клинические проявления приобретенных свищей между пищеводом и дыхательными путями многообразны. Можно выделить три основные группы симптомов:
симптомы заболевания, предшествующего образованию свища (злокачественные новообразования пищевода, трахеи, бронхов, дивертикул пищевода, травма, туберкулез, абсцесс легкого и др);
- симптомы самого свища;
- симптомы гнойно-воспалительных и других осложнений в средостении, плевральной полости
и в легких, развившихся на фоне свища.

Согласно этой классификации по этиологическому принципу выделяют 4 группы свищей:
- свищи обусловленные злокачественными новообразованиями;
свищи вследствие повреждения пищевода, трахеи, бронхов, а также перфорации дивертикулов;
- последствия специфической и неспецифической инфекции;
- послеоперационные свищи.
По локализации и особенностям сообщения органов различаются:
- пищеводно-трахеальные;
- пищеводно-медиастинально-трахеальные;
- пищеводно-бронхиальные;
- пищеводно-медиастинально-бронхиальные;
- пищеводно-плевро-бронхиальные;
- пищеводно-плевро-легочно-бронхиальные;
- пищеводно-медиастинально-легочно-бронхиальные.
Сообщение пищевода с дыхательными путями через средостение, плевральную полость или легкое означает обычно наличие гнойной полости, после санации которой свищевой ход принимает самую разнообразную форму и длину.

Характер и локализация свища, как правило, зависят от уровня патологического процесса. При локализации процесса в области шеи развиваются пищеводно-трахеальные свищи; в верхней трети пищевода -пищеводно-трахеальные и пищеводно-легочно-бронхиальные; на уровне бифуркации трахеи - пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные; на уровне нижней трети пищевода - пищеводно-легочно-бронхиальные свищи. Наиболее часто свищи локализуются между пищеводом и трахеей и пищеводом и левым главным бронхом, что объясняется анатомическим взаимоотношением трахеи и левого главного бронха с пищеводом.
Классификация. Предложено много различных классификаций пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей. В основу одних заложен этиологический принцип, других -локализация или патологоанатомические особенности. Среди классификаций учитывающих различные принципы наиболее полной является классификация Багирова Д.М., Ванцяна Э.Н., Перельмана М.И. (1972)

3 Снижение химического клиренса пищевода вследствие уменьшения выработки слюны, обеспечивающей щелочную среду, и активно нейтрализующей кислый рефлюктант. Снижение объемного клиренса из-за ослабления пищеводной перистальтики, приводящего к снижению опорожнения и очищения пищевода от кислого рефлюктанта.
4. Повышение повреждающих свойств рефлюктанта за счет агрессивных составляющих -соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, вследствие увеличения их объема и повышения кислотопродуцирующей функции желудка.
5. Снижение защитных свойств эпителия слизистой оболочки пищевода (выработка слизи, бикарбонатов, простагландинов). ГЭРБ часто ассоциирована с язвенной болезнью, особенно с дуоденальной локализацией (в 60-70% случаев). Такая связь легко объяснима, так как повышенная кислотопродукция и нарушение моторно-эвакуационной функции желудка имеют патогенетическое значение для ГЭРБ.

Центральным механизмом формирования ГЭРБ является нарушение функциональной активности пищеводного сфинктера, давление в котором в норме составляет около 20 мм рт.ст., а при ГЭРБ редко достигает 10 мм рт.ст. При этом резко увеличивается частота его расслаблений и одновременно удлиняется клиренс. Если в норме он составляет в среднем 400 с, то при ГЭРБ - 600-800 с, т.е. удлиняется почти вдвое. Это приводит к поступлению в просвет пищевода рефлюктанта. Чаще кислого, насыщенного пепсином, который, как известно, является единственным пищеварительным ферментом, способным переваривать живую ткань.
Факторы патогенеза ГЭРБ заключаются в следующем:
1. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличение частоты эпизодов спонтанного его расслабления. В возникновении этих факторов патогенеза ГЭРБ определяющую роль играют нарушения нервной регуляции тонуса и моторики сфинктера, вызванного действием
различных питательных веществ (животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые), лекарственных препаратов (холинолитики, спазмолитики, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, кофеин, барбитураты), а также алкоголем. Снижение тонуса гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера наблюдается также при железодефицитной анемии, беременности. Нарушение антирефлюксной функции сфинктера приводит к возникновению анатомических и морфологических изменений, т.е. изменению структуры кардиального отдела желудка (выпрямление угла Гиса, ГПОД).