Хирургия диафрагмы и пищевода

Стенки свищевого канала макроскопически представляют собой грубую, плотной консистенции соединительную ткань. При гистологическом исследовании подтверждается ее рубцово-соединительный характер. Внутренняя выстилка свищевого канала зависит от этиологии и длительности существования свища. Обычно поверхность шероховатая с подрытыми краями, отечная, грязно-серого цвета, часто с фибринозно-гнойным налетом. При гистологическом исследовании внутренняя выстилка представлена грануляционной тканью, иногда эпителием.
Стенки свищевого хода могут быть представлены мышечной тканью, что наблюдается при перфорации тракционного дивертикула пищевода, или опухолевой тканью, при прорастании рака пищевода в трахею и распаде опухоли. В последнем случае свищевой канал может быть коротким или вовсе отсутствовать, а устье свища составлять от 2-3 мм до 3 см и более, при прогрессирующем распаде опухоли.
Существуют морфологические варианты сообщения пищевода с трахео-бронхиальным деревом через гнойную полость в средостении, плевре или легком.

При закрытых травмах груди, колото-резаных и огнестрельных ранениях одновременное повреждение пищевода, трахеи или бронха с образованием свища между ними встречается крайне редко. В большинстве случаев свищи развиваются в результате ушиба и кровоизлияния в стенку пищевода, трахеи или бронха, с последующим некрозом, абсцедированием и прорывом гнойника в просвет этих органов.
В патогенезе пищеводно-бронхиальных свищей после операции на органах грудной полости ведущее значение принадлежит послеоперационным гнойно-воспалительным осложнениям в средостении и плевральной полости, в том числе на фоне несостоятельности культи бронха, несостоятельности швов трахеи, пищевода. Развитие гнойника с некрозом стенок прилежащих органов приводит к формированию свищей между пищеводом и трахео-бронхиальным деревом.
Патологическая анатомия. Приобретенные пищеводно-трахеальные (бронхиальные) свищи представляют собой каналы различной длины и диаметра, имеющие два устья: пищеводное и трахеальное (или бронхиальное). Крайне редко на стенке трахеи или пищевода имеются два устья. Также редко отмечаются множественные свищевые ходы. Длина свищевого канала обычно колеблется от нескольких миллиметров до 2-3 см. Как исключение каналы могут быть извитыми и более протяженными. Диаметр свищевого канала также варьирует от точечного до 2-3 см.

При злокачественных новообразованиях пищевода на фоне прорастания опухоли за пределы органа в трахею или главный бронх, происходит некроз с распадом опухоли и, как следствие, прямое сообщение пищевода с трахеобронхиальным деревом. Возможен вариант сообщения органов через гнойную полость распадающейся опухоли.
При воспалительной природе заболевания, особенно на фоне дивертикулита, перфорации дивертикула, а также перфорации стенки пищевода инородным телом, во время эзофагоскопии или бужирования пищевода, причиной формирования свища является гнойно-деструктивный процесс в средостении с вовлечением и некрозом стенок соответствующих органов.
Воспалительная природа свища характерна и при длительно стоящих пищеводных зондах или интубационных трубках. Наиболее частым механизмом формирования свища служит возникновение пролежня от манжетки интубационной, особенно трахеостомической трубки. Пролежень в области мембранозной части трахеи от манжетки приводит к воспалению паратрахеальных тканей и прилежащей передней стенки пищевода с ее вовлечением в процесс и фиксацией к трахее. Медиастинит, как правило, не развивается. Дальнейшие расстройства микроциркуляции, травматическое воздействие на эту зону манжеты, кашель, в том числе во время санации трахео-бронхиального дерева, ведет к формированию дефекта в стенке и сообщению между двумя органами.

В отдельных случаях свищи возникают при абсцессах легких, раке трахеи или бронхов, гнойном медиастините, пептической язве пищевода, кандидозном эзофагите, туберкулезе, сифилисе, лимфогранулематозе, актиномикозе, гистоплазмозе, некротическом васкулите Вегенера. В течение последних 20-30 лет удельный вес причин возникновения свищей между пищеводом и дыхательными путями существенно изменился. Возросло число травматических свищей. Резкое увеличение количества и объема внутригрудных операций определило тенденцию к росту числа свищей, которые являются осложнением хирургических вмешательств на трахее, бронхах, легких и пищеводе. В то же время стали казуистикой свищи на почве туберкулеза и сифилиса вследствие уменьшения заболеваемости и улучшения лечения больных с этой патологией.
Патогенез приобретенных пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей в основном определяется их этиологией.

Врожденные свищи являются пороками развития и возникают при нарушении нормального эмбриогенеза. Свищ формируется в результате незаращения щелевидного хода между передней кишкой и дыхательной трубкой. Роль наследственного фактора изучена мало. Врожденные пищеводно-трахеальные свищи при нормальном пищеводе встречаются редко. Обычно они сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. Возможны четыре анатомических варианта врожденных пищеводно-трахеальных свищей.
Приобретенные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи более чем в половине случаев образуются в процессе роста и распада рака пищевода. Другими этиологическими факторами могут быть повреждения пищевода, трахеи и бронхов, инородные тела и эндопротезы пищевода и дыхательных путей, перфорация дивертикула пищевода, эндоскопические процедуры и бужирование, некроз стенок трахеи от надувной манжетки трахеостомической канюли, химические ожоги пищевода, а также операции на пищеводе, трахее, бронхах, легких и других органах средостения.

Одной из сложных форм комбинированной патологии пищевода и органов дыхания являются врожденные или приобретенные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
Врожденные свищи между трахеей и пищеводом наблюдаются у 0,03-0,04% новорожденных. Однако наличие изолированных свищей без одновременной атрезии или стеноза пищевода редкость. По сводным данным Hasse (1968) они наблюдаются лишь у 0,3 % детей этой группы. Чаще встречаются врожденные пищеводно-трахеальные, реже - бронхиальные свищи. Своевременно не выявленный свищ у новорожденного, за редким исключением, неминуемо вызывает аспирацию жидкости, способствует быстрому развитию пневмонии, что обычно ведет к гибели ребенка.
Приобретенные пищеводно-трахеальные (бронхиальные) свищи являются, как правило, осложнением основного патологического процесса в пищеводе (опухоли, дивертикулы пищевода и др.) или травмы, в том числе операционной.

Как указывает Т.А. Суворова, хорошо крово снабжаемая стенка желудка является прекрасным пластическим материалом и не подвергается рубцовым изменениям. Надежно закрывается слизистая пищевода, обеспечивается профилактика инфекционных осложнений, образования дивертикулов. Пластика стенкой желудка уменьшает возможность возникновения недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.
Эзофагокардиомиотомия в сочетании с аллопластикой не получила широкого распространения.
В 1961 году В.И. Колесов предложил закрывать дефект в пищеводе лоскутом сальника на ножке.
Операции с резекцией измененного пищевода при ахалазии кардии также не нашли большого числа сторонников.
Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде в основном сводятся к профилактике легочных и инфекционных осложнений, поддержке сердечно-сосудистой системы, правильному питанию.
Прием пищи и жидкости исключается на 1-2 суток. В это время проводится полноценное парентеральное питание. На вторые сутки больному разрешают пить, а в последующие дни постепенно расширяют диету.
В дальнейшем, на протяжении всей жизни больного, необходим комплекс профилактических и лечебных мероприятий, обеспечивающий удовлетворительное состояние. Весьма важно и периодическое диспансерное обследование больных с целью выявления признаков рецидива заболевания или его осложнений.

Образовавшийся дефект в диафрагме ушивают отдельными узловыми шелковыми швами. В плевральную полость через отдельный прокол вводят широкопросветный дренаж. Рану грудной стенки ушивают послойно наглухо.
Эта операция особенно была распространена в шестидесятые-семидесятые годы.
По данным С.А. Зеликовича (1969) из 426 операций эзофагокардиофренопластики хорошие результаты получены в 81,1%, а неудовлетворительные - в 7,5% случаев. Летальность составила 1,4%. Б.В. Петровский и соавт. (1972) сообщили о 113 подобных операциях с 79,7% хорошими результатами.
Наиболее частыми осложнениями этой операции являлись: неполная миотомия; повреждение слизистой оболочки; перекручивание пищевода; рефлюкс-эзофагит.
В 1957 году Т.А. Суворова, а позднее А.Н. Беркутов (1961) предложили и использовали в клинической практике оригинальную методику эзофагокардиогастропластики. Техника операции заключается в следующем. Доступ - левосторонняя торакотомия в седьмом межреберье или лапаротомия. Обнажают пищевод и подводят под него держалку. Рассекают на ограниченном участке диафрагму и производят ревизию желудка и пищевода. Выполняют по пердне-левой стенке внеслизистую эзофагокардиомиотомию от нижнего края расширенной части пищевода через суженный отдел с переходом на 1,5-2 см на кардию. Рассекают оба мышечных слоя, причем особенно тщательно
над кардией. Края мышц по линии разреза сдвигают тупым путем в стороны, освобождая слизистую оболочку не менее чем на половину окружности пищевода. Дефект в мышечном слое пищевода и кардии и обнаженная слизистая закрываются передней стенкой желудка, которая приподнимается в виде треугольной пластинки и подшивается к краям мышечного дефекта. Восстанавливают целость диафрагмы. Рану послойно зашивают наглухо.

Наибольшее значение эзофагоскопия имеет в диагностике узких и клапанных свищей, при которых клиническая и рентгенологическая симптоматика могут быть скудными. В некоторых случаях наличие свища во время эндоскопии можно установить лишь по косвенным признакам, проявляющимся в виде воспалительной реакции слизистой пищевода на ограниченном участке или появлением пузырьков воздуха во время дыхания.
При расхождении данных различных исследований прибегают к более сложным комбинированным методам диагностики, таким как: рентгеноэзофагоскопия, ретроградная рентгенэзофагоскопия, одномоментная бронхоэзофагоскопия и бронхоэзофагография. Показаниями к этим исследованиям служат: подозрение на наличие свища, неопределяемого обычными методами; необходимость уточнения основного патологического процесса в пищеводе, трахее или бронхах; необходимость точного определения размеров, положения и характера свищевого хода.

Важнейшими задачами, стоящими перед рентгенологическим обследованием больных с приобретенными пищеводно-трахеальными (бронхиальными) свищами, являются определение характера патологического процесса, приведшего к образованию свища, и диагностика осложнений, что необходимо для выбора объема и вида оперативного вмешательства. Большую помощь в точной детальной характеристике гнойных легочно-плевральных и медиастинальных осложнений может оказать компьютерная томография.
Существенное значение в распознавании пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей имеет эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет в ряде случаев установить этиологию свища, его локализацию, размеры и состояние устья, состояние окружающих стенок, наличие опухоли, дивертикула, ожога, инородного тела пищевода.