Хирургия диафрагмы и пищевода

Это связано с появлением новых портокавальных коллатералей в бассейне левой желудочной и коротких вен желудка. Поэтому данная процедура носит паллиативный характер и может использоваться для подготовки больного к шунтирующей операции. Порто системное шунтирование в настоящее время остается наиболее радикальным методом коррекции портальной гипертензии и ее осложнений. В условиях неустойчивого гемостаза шунтирующие операции могут выполняться больным при отсутствии прогрессирующей печеночной недостаточности и энцефалопатии. После остановки кровотечения декомпрессия портальной системы является методом выбора в профилактике рецидивов геморрагии у больных функциональных групп А и В по Child. У пациентов с тяжелой печеночной декомпенсацией (группа С) вопрос о шунтирующей операции должен рассматриваться при неэффективности эндоскопического лечения. Большинство пациентов группы С являются кандидатами для трансплантации печени. Идея анастомоза между воротной и нижней полой венами впервые реализована русским военным хирургом Н.В. Экком в 1877 году в эксперименте.

Некоторые авторы рекомендуют дополнять операции портоазигеального разобщения интраоперационным введением склерозирующих препаратов в вены пищевода и желудка. Одним из методов эндоваскулярного лечения пищеводных кровотечений является чрескожная чреспеченочная эмболизация варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Для этого под ультразвуковым контролем выполняется чрескожная чреспеченочная пункция ветви воротной вены, катетеризация портолиенального ствола, вводится контрастный препарат (порто графия). По данным ангиографии оценивается выраженность гепатофугального кровотока по левой желудочной и коротким желудочным венам (основные пути сброса крови в варикозные вены пищевода и желудка). Катетер поочередно устанавливается в данные сосуды и выполняется их эмболизация металлическими спиралями, гемостатической губкой, склерозирование спиртом, этоксисклеролом и другими препаратами. При контрольной портографии определяется полнота эмболизации. При необходимости процедура повторяется. Эффективность остановки острых кровотечений эмболизацией желудочных вен достигает 80-92%. Однако гемостатический эффект в течение года сохраняется у 70-85% пациентов, трех лет у 40-55%, а в течение пяти лет лишь у 15% больных.

При отсутствии эффекта показано оперативное лечение. Выбор метода операции зависит от формы портальной гипертензии, степени кровопотери, функционального состояния печени, наличия коагулопатии и нарушений центральной гемодинамики. Оперативное вмешательство противопоказано при развитии анурии и печеночной комы. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью показаны минимальные оперативные вмешательства, направленные на разобщение коллатералей в кардиоэзофагеальной зоне. Достаточно эффективным способом остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является транссекция пищевода аппаратом ПКС-25 с деваскуляризацией кардии и свода желудка (рис.282). Пересечение и одновременное сшивание пищевода с помощью циркулярного сшивающего аппарата, дополненное перевязкой левой желудочной артерии и вены, коротких сосудов свода желудка, левых и правых желудочно-сальниковых сосудов обеспечивает наиболее полное разобщение систем нижней и верхней полых вен. Широко используются и другие варианты оперативных вмешательств: операция Таннера (поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок), трансгастральная перевязка варикозных вен, операция Sugiura (деваскуляризация желудка, нижней трети пищевода, транссекция пищевода, спленэктомия) и их модификации.

Применение вазоактивных препаратов и эндоскопических методов гемостаза значительно сокращает необходимость в срочном оперативном лечении больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен. В связи с неустойчивым гемостазом или рецидивами кровотечений в срочной операции нуждаются около 20% пациентов. Основная задача, стоящая перед хирургом, определить, когда консервативное лечение становится неэффективным и в какие сроки операция представляет минимальный риск для больного. Когда удается контролировать кровотечение при помощи зонда-обтуратора или эндоскопических процедур, проведение интенсивной терапии для достижения устойчивого гемостаза осуществляется в течение 48 часов.

Нитроглицерин вводят внутривенно (40мг/мин) или трансдермально при помощи специального пластыря. При необходимости дозу увеличивают. После остановки кровотечения целесообразно назначение гепатопротекторов (эссенциале, гептрал, актовегин, аскорбиновая кислота). В качестве средств гемостатической терапии применяют викасол, дицинон, криопреципитат. Профилактику и купирование ДВС-синдрома осуществляют введением свежезамороженной плазмы в сочетании с ингибиторами протеаз (контрикал, гордокс). Подавление кислотнопептического фактора обеспечивается Н2-блокаторами (квамател, циметидин). С целью профилактики энцефалопатии при циррозе печени необходима быстрая эвакуация крови из кишечника при помощи очистительных клизм, деконтаминация кишечника (неомицин 4 г/сут) и назначение лактулозы. В случае прогрессирования энцефалопатии эффективны препараты орнитиновой кислоты (гепамерц, орницетил). Показано профилактическое применение антибиотиков. В случае присоединения почечной недостаточности необходимо назначить диуретики и дофамин в почечной дозе.

Механизм их гипотензивного действия в отношении портального давления обусловлен уменьшением артериального притока к внутренним органам и соответственно к портальной системе. Первоначально препараты вводятся внутривенно болюсно, а затем в виде постоянной инфузии в течение 3-5 дней. Вазопрессин (питуитрин) вводят 20 ME в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 10-20 минут. В последующем назначают в виде внутривенных вливаний по 0,4 МЕ/мл в течение 2 часов. Временное снижение кровотока по воротной вене способствует образованию тромба в поврежденной вене и остановке кровотечения. Вазопрессин вызывает сокращение коронарных сосудов и противопоказан при ишемической болезни сердца. Сандостатин применяют в виде струйного внутривенного введения 100 мкг с последующим подкожным введением по 100 мкг четыре раза в сутки или путем непрерывной внутривенной инфузии - 25 мкг/час. Нитропрепараты в дополнение к вазопрессорам назначаются после восполнения объема циркулирующей жидкости в дозе, обеспечивающей систолическое артериальное давление на уровне 100 мм рт. ст.

После заполнения желудочного баллона 40-60 см3 жидкости зонд необходимо подтянуть до ощущения сопротивления и надежно зафиксировать. Глотательные движения, осуществляемые больным в связи с наличием инородного предмета, вызывают смещение зонда в направлении желудка. Лучшим способом фиксации является перевязка зонда крепкой лигатурой с обвязыванием вокруг головы. В ряде случаев фиксация зонда с заполненным желудочным баллоном позволяет остановить кровотечение. Если кровотечение не прекращается, пищеводный баллон заполняют 80-150 см жидкости в зависимости от ощущений больного. Желудок промывают до чистой воды. Баллоны каждые 8-10 часов ослабляют для восстановления микроциркуляции в пищеводе, а при возобновлении кровотечения снова наполняют. Тампонаду пищевода целесообразно использовать одновременно с вазоактивными препаратами, снижающими давление в портальной системе. С этой целью широко применяются различные вазопрессоры (питуитрин, вазопрессип, сапдостатип, октреотид).

Рецидивы геморрагии развиваются у 10% пациентов. Диагностическая и лечебная тактика при кровотечении из варикозных вен желудка несколько отличается. Вследствие образования большого сгустка не всегда удается отчетливо увидеть источник кровотечения. При наличии большого количества крови желудок должен быть отмыт при помощи зонда для установления характера гемостаза или продолжающегося кровотечения. Возможны попытки обработки источника кровотечения раствором капрофера или склеротерапия. Эффективность таких процедур невысока. Лигирование вен в зоне пищеводно-желудочного соустья со стороны желудка в трети случаев приводит к остановке кровотечения. При невозможности контролировать желудочное кровотечение использованием зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore и медикаментозного лечения необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве. Зонд-обтуратор достаточно эффективен при пищеводном кровотечении, когда эндоскопические манипуляции невозможны или устойчивого гемостаза достигнуть не удалось. Тампонада зондом Sengstaken-Blakemore позволяет остановить кровотечение у 85% больных. Эта мера должна рассматриваться, как временная, в связи с последующими рецидивами кровотечения у 50% больных. Четырехпросветный зонд с двумя баллонами устанавливается в желудок через нос

Склерозирующее вещество необходимо ввести непосредственно в кровоточащую вену для облитерации просвета или паравазально, чтобы вызвать сдавление сосуда и в дальнейшем - фиброз. Интравазальное введение оказалось более эффективным с меньшим числом рецидивов кровотечения. После остановки кровотечения целесообразно слерозировать все крупные варикозные узлы. По завершению сеанса склеротерапии возможна постановка зонда Blakemore . В случае двух безуспешных попыток склеротерапии и неустойчивого гемостаза следует прекратить эндоскопические манипуляции и прибегнуть к более радикальным методам лечения. Лигирование варикозных вен пищевода также обеспечивает остановку кровотечения. Методика выполнения манипуляции аналогична как при профилактическом лечении. Единственной особенностью является начало ее выполнения непосредственно в зоне источника кровотечения. Эндоскопические вмешательства позволяют остановить кровотечения у 80-90% больных.

Диагностическая фиброэзофагогастроскопия выполняется всем больным для установления источника кровотечения. К моменту поступления в стационар у 30-40% больных пищеводно-желудочные кровотечения самостоятельно останавливаются. В таких случаях нередко удается увидеть дефект слизистой оболочки над варикозной веной закрытый фибринной пробкой или сгустком крови. Подобная картина указывает на крайне высокий риск рецидива кровотечения. Продолжающееся кровотечение визуализируется в виде истечения свежей крови струей из одной стенки пищевода либо подтекания из-под свежего тромба. Источник кровотечения у большинства больных обнаруживается в пищеводе на протяжении 5 см от пищеводно-желудочного соустья вследствие анатомических особенностей венозной системы. После завершения диагностического этапа и выявления источника кровотечения в пищеводе большинство авторов рекомендуют эндоскопическую склеротерапию или лигировапие варикозных вен.