Хирургия диафрагмы и пищевода

При выявлении у пациента грыжи слабой зоны диафрагмы, содержащей органы брюшной полости, ему показано хирургическое вмешательство. Риск плановой операции у таких больных при современном уровне развития хирургии, анестезиологии и реаниматологии значительно ниже, чем при проведении вмешательства в случае ущемления грыжевого содержимого. Однако окончательно вопросы хирургической тактики решаются после завершения комплексного всестороннего обследования больного, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству. Что касается бессимптомных ретрокостотернальных жировиков и липом, то дооперационная диагностика их трудна, и значительное количество таких пациентов оперируют в связи с невозможностью исключить заболевание органов грудной клетки, подлежащее хирургическому лечению.
Виды и техника оперативных вмешательств у больных с грыжами слабых зон диафрагмы определяется величиной и местом расположения грыжевых ворот. Вопрос о выборе оптимального доступа дискутируется до настоящего времени. Предложены как чрезбрюшинные, так и трансторакальные доступы к диафрагме, причем число сторонников и противников каждого из них примерно одинаково. Выбор доступа каждым хирургом осуществляется, в том числе и с учетом личного опыта и хирургических пристрастий оператора.

При выполнении чрезбрюшинной операции в условиях общего обезболивания производится верхнесрединная лапаротомия. Ответственным этапом операции является низведение грыжевого мешка в брюшную полость, что обычно удается осуществить, осторожно вытягивая переместившийся орган. При узких грыжевых воротах и наличии сращений грыжевые ворота необходимо расширить в латеральном направлении. В ряде случаев, прежде чем прибегнуть к рассечению грыжевых ворот необходимо попытаться растянуть их тупыми крючками.
После расширения грыжевых ворот необходимо низвести содержимое грыжи в брюшную полость. При наличии спаек содержимого грыжи со стенками или дном грыжевого мешка сращения рассекают скальпелем либо электроножом или вытягивают в брюшную полость вместе с пролабирующими органами и грыжевой мешок. Вывернутый таким образом мешок отсекают в области шейки и удаляют. В некоторых случаях при прочной фиксации грыжевого мешка в грудной клетке его можно оставить на месте.

Методики ушивания грыжевых ворот может быть различной. Широко используется пластика диафрагмы путем создания дупликатуры одиночными швами из прочного нерассасывающегося материала. При отсутствии тканей диафрагмы в области грыжевых ворот диафрагму приходится подшивать к надкостнице грудины или ребер.
В редких случаях возможна пластика диафрагмы без вскрытия грыжевого мешка путем создания дупликатуры.
В некоторых случаях при невозможности ушивания отверстия в диафрагме целесообразно использование заплат из синтетического материала.
При использовании трансторакального доступа производится широкая торакотомия в седьмом межреберье соответствующей стороны. Выделяют и освобождают из сращений грыжевой мешок. Последний вскрывают и вправляют в полость брюшины грыжевое содержимое. Излишки грыжевого мешка экономно иссекают и производят пластику грыжевых ворот одним из способов -созданием дупликатуры или фиксацией края диафрагмы к надкостнице грудины и ребер. При значительных дефектах диафрагмы в области грыжевых ворот показано использование синтетических материалов, подшиваемых к диафрагме снизу или поверх диафрагмы либо
размещая имплантат между отсепарованными краями грыжевого мешка

После завершения пластики диафрагмы плевральную полость необходимо дренировать двумя дренажами с активной аспирацией; рану грудной стенки послойно ушивают. При лечении больных в послеоперационном периоде необходимо основные усилия направить на устранение болевого синдрома, поддержание нормальных показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, устранение пареза желудочно-кишечного тракта и профилактику легочных и плевральных осложнений. Эти задачи решаются с использованием тех же препаратов и методов, что и при послеоперационном лечении пациентов, перенесших другие сложные оперативные вмешательства на органах грудной большинстве случаев хорошие. При выполнении оперативных вмешательств в условиях развившихся осложнений, самым грозным из которых является ущемление переместившихся органов, результаты значительно хуже.
Прогноз у больных с указанными заболеваниями диафрагмы при отсутствии послеоперационных осложнений и выраженных соматической патологии благоприятный.

Предоперационная подготовка больных с грыжами слабых зон диафрагмы и врожденными дефектами диафрагмы может быть разделена на общую и специальную. Общая предоперационная подготовка проводится с учетом особенностей состояния, возраста больного и той или иной сопутствующей патологии и не отличается от мероприятий, проводимых при любых других крупных торакальных вмешательствах. Специальная предоперационная подготовка зависит от характера поражения диафрагмы и проводится в основном в тех случаях, когда в послеоперационном периоде можно ожидать значительного повышения внутрибрюшного давления. Это относится в первую очередь к грыжам диафрагмы со значительным перемещением органов брюшной полости в пределы грудной клетки. Она заключается в назначении за 2-3 дня до операции бесшлаковой диеты (бульон, кисель, чай, яйца, творог, сметана, кефир, йогурты и т.д.), с ежедневными очистительными клизмами до чистых промывных вод. С вечера дня накануне операции больному разрешается только пить. В день операции утром вновь делается очистительная клизма.

Во всех диагностированных случаях повреждения диафрагмы показано срочное оперативное вмешательство. Неотложные операции необходимы лишь при ранении сердца, продолжающемся массивном внутреннем кровотечении, быстро нарастающем клапанном пневмотораксе.
Выбор оперативного доступа при закрытых травмах диафрагмы, как и при открытых ранениях, зависит от преобладания симптомов со стороны груди и живота. В большинстве случаев более выгодна лапаротомия, если необходимо с предварительным дренированием полости плевры. Из этого доступа возможно вправление в брюшную полость органов живота, устранение всех повреждений и ушивание дефекта диафрагмы. В случаях ущемления внутренних органов для их низведения дополнительно рассекают диафрагму. Грудобрюшную преграду ушивают крепкими синтетическими нитями, накладывая швы на расстоянии 1 см друг от друга.

В случаях небольших разрывов без выпадения органов отмечается ограничение подвижности диафрагмы, деформация ее контуров и повышение уровня стояния. Нередко образующийся в таких наблюдениях гемоторакс маскирует повреждение диафрагмы. При этом выполняемые хирургом лечебно-диагностические пункции могут осложняться проколом желудка или кишечника со всеми вытекающими последствиями.
При подозрении на большой разрыв диафрагмы и выпадение брюшных органов следует шире использовать контрастное исследование желудка, тонкой и толстой кишки.
Б.В. Петровский и соавт. (1966) в неясных случаях предлагают использовать дозированный диагностический пневмоперитонеум.
Дополнительные важные сведения, если позволяет обстановка, дает компьютерная томография и ультразвуковой метод исследования.
Полезными при повреждениях органов живота могут быть также лапароцентез и лапароскопия.

Состояние больных обычно тяжелое. Отчетливо проявляются признаки шока. Все они предъявляют жалобы на боль в животе и соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею и руки. Кожные покровы влажные, цианотичные. Отмечается одышка, тахикардия. Границы сердца смещены в здоровую сторону, тоны его глухие. В легких на стороне поражения резко ослабленное дыхание. При перкуссии выявляется тимпанит в пределах легочного поля. Здесь же может определяться шум плеска и перистальтические шумы. В случаях формирования гемоторакса отмечается притупление перкуторного звука. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Положительные симптомы раздражения брюшины, перкуторно притупление в отлогих местах живота.
При ущемлении внутрибрюшных органов в травматическом дефекте диафрагмы возникают и постепенно нарастают признаки кишечной непроходимости.
Важнейшее значение для уточнения диагноза имеют лучевые методы исследования. Рентгенологическая картина в значительной степени зависит от наличия или отсутствия выпадения в плевральную полость брюшных органов.

Диагностика изолированных, как правило, небольших разрывов диафрагмы при закрытой травме груди и живота нередко затруднена. Это объясняется тем, что выпадение брюшных органов в плевральную полость часто происходит не сразу, а через длительный промежуток времени после травмы. В связи с этим и симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи появляются поздно.
Закрытые обширные разрывы диафрагмы, сочетающиеся с повреждением органов груди или живота, имеют более определенную симптоматику. Однако и в таких случаях установить точно диагноз своевременно удается далеко не всегда. Тяжесть состояния пострадавших нередко не позволяет провести полноценное обследование в остром периоде травмы. Вместе с тем не диагностированный во время разрыв диафрагмы может привести к развитию крайне тяжелых осложнений. Поэтому так необходимо тщательное и внимательное обследование таких пострадавших.
Необходимо учитывать обстоятельства травмы, имея в виду, что грудобрюшные повреждения возникают чаще всего при падении с высоты и сильных сдавлениях нижних отделов груди и живота.

Наиболее часто встречаются левосторонние разрывы диафрагмы.
Правосторонние повреждения органа единичны. Это в значительной степени зависит от защитной роли печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшной преграды. Крайне редко происходит разрыв обоих куполов диафрагмы.
Размеры травматического дефекта в грудобрюшной преграде могут быть весьма значительными, реже ограниченными. Форма разрыва неравномерная, края его размозжены. В отличие от ранений значительного кровотечения из поврежденных тканей, как правило, не наблюдается.
Разрыв диафрагмы обычно происходит на границе между ее мышечной и сухожильной частями, хотя некоторые хирурги считают наиболее характерным повреждение сухожильного центра диафрагмы. Е.А. Вагнер (1985) отметил отрывы диафрагмы от передней или задней полуокружности грудной стенки, связанные с резкой деформацией груди при ее сдавлении.
Изолированные закрытые повреждения диафрагмы встречаются не часто. Обычно диагностируется травма грудобрюшной преграды в сочетании с повреждением ребер, полых и паренхиматозных органов груди и живота, костей таза, реже - других органов и систем. В силу разности давления через образовавшийся дефект в левой половине диафрагмы могут, как и при открытых ранениях, в плевральную полость выпадать желудок, сальник, петли тонкой и толстой кишок, селезенка. При значительных разрывах правой половины диафрагмы возможно перемещение в плевральную полость большей части или всей печени.
Выпадение внутренних органов через образовавшийся разрыв в диафрагме может происходить в момент травмы или значительно позже, по прошествии нескольких месяцев. В таких случаях формируется травматическая диафрагмальная грыжа с присущей ей симптоматикой.