Хирургия диафрагмы и пищевода

Все вмешательства на органах груди обязательно заканчиваются дренированием полости плевры. При краевой резекции легкого и лобэктомии операцию завершают постановкой двух дренажей (во втором и седьмом межреберьях), которые в послеоперационном периоде подключают к аппарату для активной аспирации. В остальных случаях используют одну широкопросветную дренажную трубку, установленную в восьмом межреберье по задней подмышечной линии.
После надежной остановки кровотечения, окончания внутригрудного этапа операции и хорошей вентиляции легкого выполняют блокаду межреберных нервов и приступают к закрытию торакотомной раны. Для сближения ее краев накладывают два перикостальных шва прочными синтетическими нитями. Затем послойно сшивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу, обеспечивая надежную герметичность плевральной полости. В завершение по общим правилам производят хирургическую обработку входного и выходного раневых отверстий.
Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги вследствие своей травматичности и ряда серьезных осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время находит мало сторонников и нами не используется.

При последующем лечении пострадавших с торакоабдоминальными ранениями нужно учитывать особенности обнаруженных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер произведенного оперативного вмешательства. Во всех случаях необходимы непрерывное наблюдение и настойчивая терапия. Последняя должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитного баланса, восстановление ослабленной сердечной деятельности. Обязательно назначают антибиотики в максимальных дозах. Особое внимание уделяют устранению пареза кишечника. Большое значение в этих случаях имеет декомпрессия желудка и кишечника назогастроинтестинальным зондом.
Сочетание дыхательной гимнастики с ранней активизацией пациентов способствует поддержанию адекватного дыхания.

Послеоперационные осложнения при торакоабдоминальных ранениях в силу особенностей раневого процесса могут встречаться в области, как груди, так и живота. Частота их находится в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. Значительная часть послеоперационных осложнений связаны с инфицированием обеих серозных полостей, а наибольшее их количество развивается в первые 5-8 сут после ранения. Самыми тяжелыми являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко встречаются пневмонии, кишечная непроходимость, нагноение ран груди и живота и др.
Лечение этих осложнений проводится по общим правилам, изложенным в специальных руководствах. Выздоровление, как правило, наступает не скоро.
Клинический опыт показывает, что своевременная доставка пострадавших, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической техники и интенсивной терапии у раненых с торакоабдоминальными повреждениями способствует уменьшению числа неблагоприятных исходов. В мирное время госпитальная летальность составляет 9-18%, а в условиях военных конфликтов этот процент значительно выше — 30-35%. Среди наших пациентов летальность равнялась 27,3%. Основными ее причинами были шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии множественных повреждений внутрибрюшных органов.

По данным А.Ю. Созон-Ярошевича (1949), основанном на опыте Великой Отечественной войны, чаще всего (63-70% пострадавших) при торакоабдоминальных ранениях повреждалось легкое. У наших пострадавших ранения легкого выявлены в 87% случаев. Особенно характерны дырчатые или краевые раны нижних долей (базальной пирамиды) с субсерозной гематомой или без нее. Отмечены и более серьезные повреждения, в том числе с обширным ушибом легкого. Повреждения сердца, крупных сосудов, пищевода и других органов встречались значительно реже. Нередко пострадавшие с такими повреждениями в силу тяжести ранения погибали сразу на месте происшествия или вскоре после травмы до поступления в лечебное учреждение.
Следует иметь в виду, что приблизительно у 20—25% раненных в грудь легкое не повреждено. Так бывает, когда ранящий снаряд проходит через плевральный синус, не задевая легкое. Точное распознавание характера повреждения в таких случаях может быть затруднено.

О преимущественной локализации торакоабдоминальных ранений существуют разноречивые мнения. В большинстве считают, что правосторонние повреждения несколько преобладают над левосторонними (Круковский Б.В., 1949; Созон-Ярошевич А.Ю., 1949; Егорова Е.С., 1952). По данным Апетова С.А. (1952) частота правосторонних ранений достигает только 38,5%. Нередки и фронтальные огнестрельные повреждения обеих плевральных и брюшной полостей (11-12%). Летальность в таких случаях достигает 80-90% (Шапошников Ю.Г., 1984; Михопулос Т.А., 1986).
В наших наблюдениях правосторонняя (48%) и левосторонняя (52%) локализации повреждений выявлены примерно с одинаковой частотой.
Входные раневые отверстия при огнестрельных торакоабдоминальных повреждениях чаще располагались у наших пациентов на передней или сосковой поверхности грудной стенки между VI и X ребрами (66,5%), хотя у меньшего числа из них (13,5%) находились и во П-Ш межреберьях. Примерно у 20% пострадавших раны определялись на задней поверхности груди, в поясничной области или располагались в верхнем отделе передней брюшной стенки. В большинстве случаев (73%) они имели диаметр 1,5-3,5 см, реже - большие размеры.

Повреждения диафрагмы встречаются при ранениях (огнестрельных, колото-резаных) и при ее закрытой травме. В каждой из этих групп пострадавших имеются свои особенности клиники, диагностики и хирургического лечения. Обсуждению основных вопросов проблемы и посвящен данный раздел.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
Открытые повреждения диафрагмы встречаются в мирное и военное время и являются обязательным компонентом торакоабдоминальных ранений. При них помимо травмы грудобрюшной преграды нарушается целостность грудной и брюшной полостей с повреждением в них полых и паренхиматозных органов. Частота этих ранений во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составила 10% по отношению к ранениям груди и живота (Созон-Ярошевич А.Ю., 1945). По опыту войн в Корее, Вьетнаме и на Ближнем Востоке, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Patterson et al (1968), R. Virgilio (1970), A. Zakharia (1985), подобный вид ранений встречался значительно чаще - в 25-30% случаев.
Под нашим наблюдением находилось 217 пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями. Пулевые повреждения отмечены чаще, чем осколочные (соответственно 58% и 42%). Слепые ранения (63,7%) почти в два раза преобладали над сквозными (36,3%).

В диафрагме имеется значительное количество лимфатических щелей и лимфатических сосудов. Часть этих сосудов проходит через диафрагму из брюшной полости в грудную, часть проходит в обратном направлении (из грудной полости в брюшную); между теми и другими образуются многочисленные анастомозы, что создает условия для перехода инфекции из одной полости в другую. Сосуды нижней поверхности диафрагмы направляются в брюшную полость, сосуды верхней поверхности - в грудную полость. От грудной поверхности диафрагмы начинаются три лимфатические пути: стернальный, передний и задний медиастинальныи. На протяжении этих путей встречаются многочисленные лимфатические узлы.
Иннервация диафрагмы осуществляется ветвями диафрагмальных нервов, участвующих вместе с ветвями солнечного сплетения в образовании диафрагмальных сплетений, из которых правое выражено значительно сильнее левого. В диафрагмальных сплетениях почти всегда имеются узлы.
В кровоснабжении диафрагмы принимают участие a. phrenica inferior et superior, aa. intercostales. Венозный отток крови осуществляется по одноименным венам.

Сухожильный центр занимает купол диафрагмы и формируется сухожилием мышечных частей. Справа от средней линии и несколько кзади, у купола, есть отверстие для прохождения нижней полой вены. Между краем отверстия диафрагмы и стенкой нижней полой вены имеются коллагеновые пучки.
На диафрагме располагаются легкие и сердце. От соприкосновения сердца на диафрагме есть сердечное в давление.
Правый купол диафрагмы более высокий, чем левый, так как со стороны брюшной полости прилежат: справа более массивная печень, а слева - селезенка и желудок.
Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу - fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).
Помимо отверстий, пропускающих сосуды и нервы, в диафрагме имеются участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются слои подплевральной и подбрюшинной клетчатки. Эти участки служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж и обусловливают возможность перехода нагноительного процесса из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

Реберная часть парная - наиболее обширный отдел диафрагмы. Начинается зубцами от внутренней поверхности VII-XI ребер. Мышечные пучки переходят в сухожильный центр диафрагмы. На стыке латеральной ножки, поясничной и реберной частей имеются треугольные пространства (trigonum lumbo costale), лишенные мышечных пучков и покрытые плеврой, а также брюшиной и тонкими фасциями.
Грудинная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины и, поднимаясь, включается в сухожильный центр диафрагмы. Около края грудины, между грудинной и реберной частями мышцы, также имеется щель (trigonum sterno со stale) для прохождения а. et v. thoracicae internae.
Через эти слабые места диафрагмы возможно проникновение внутренних органов брюшной полости в грудную полость.

Промежуточная ножка, парная, начинается там же, где и предыдущая, поднимается по боковой поверхности позвонков несколько латеральнее от медиальной ножки. Выше аортального отверстия пучки расходятся радиально. Между медиальной и промежуточной ножками имеется незначительная щель справа для прохождения nn. Splachnici et v. hemiazygos.
Латеральная ножка, парная, наиболее крупная из всех трех ножек, берет начало от двух дуг, представляющих утолщенную фасцию, переброшенную соответственно через m. Psoas major и т. quadratus lumborum. Cms mediale натянута между телами I и II поясничных позвонков и поперечным отростком I позвонка. Cms laterale более длинная, начинается от верхушки поперечного отростка I поясничного позвонка и прикрепляется к XII ребру. Латеральная ножка, начавшись от этих дуг, первоначально сращена с задней частью грудной клетки, а затем отклоняется вперед и веерообразно рассыпается в куполе. Между латеральной и промежуточной ножками формируется узкая щель для прохождения truncus sympaticus.