Хирургия диафрагмы и пищевода

Международный терминологический комитет Всемирного общества эндоскопии органов пищеварения - OMED (Organisation Mondiole d'Endoscopie Digestive, 1996) разделил доброкачественные органические сужения пищевода на:
1. Сужения пищевода
• Перемычки • Кольца
2. Стриктуры пищевода
• Сужения сегмента пищевода от 1 до 3 см
• Сужения протяженностью более 4 смРубцовые сужения пищевода разделяются: 1. По числу пораженных органов • Изолированные • Сочетанные - поражение пищевода и желудка или 12-перстной кишки
2. По протяженности
• Мембранозные - до 1см • Короткие (стриктуры) - до 5 см • Протяженные (стенозы) - более 5 см
3. По числу сужений в пищеводе
• Единичные • Множественные
4. По степени рубцовых изменений в стенке пищевода
• Несформированные • Сформированные (с супрастенотическим расширением)
5. По наличию деструктивных изменений
• Ульцерированные (изъязвленные) • Простые (не изъязвленные)
6. По срокам формирования
• Ранние - до 6 месяцев • Поздние - от 6 месяцев и более
7. По степени облитерации просвета пищевода
• Полные • Частичные
8. По виду расположения устья сужения
• С прямым расположением входа • С эксцентрично расположенным входом

При пептических стриктурах сужение в большинстве случаев локализуется в дистальном отделе. Если оно развилось на фоне пептического эзофагита, то сужение носит концентрический характер, если же его причиной является язва пищевода, то стриктура эксцентрическая. Проксимальнее стриктуры обычно имеется расширение просвета пищевода. Рубцово-воспалительный процесс захватывает не только слизистую и подслизистую оболочку, но может распространяться глубже, захватывая мышечную оболочку и даже окружающие ткани, что приводит к деформации пищевода вследствие его сращения с окружающими тканями. В зоне сужения и проксимальнее его отмечаются явления поверхностного или более глубокого воспаления: гиперемия, отек, иногда возникают изъязвления вследствие травматизации слизистой пищей.
Послеожоговые стриктуры чаще всего располагаются в местах физиологических сужений. При поражении только слизистой пищевода рубцовое сужение, как правило, не возникает. В случае вовлечения в патологический процесс подслизистого слоя в просвете пищевода образуются тонкие пленчатые рубцы, имеющие вид перемычек или мембран. При поражении более глубоких слоев образуются грубые, малоподвижные рубцы, деформирующие просвет пищевода на значительном протяжении, нередко распространяющиеся за пределы стенки пищевода и приводящие к сращению его с окружающими тканями. Слизистая оболочка пищевода вблизи стенозированных участков воспалена, иногда обнаруживается гиперкератоз и десквамация слизистой, трещины, эрозии, лейкоплакии, особенно при синдроме Пламмера-Винсона. Может наблюдаться также значительная атрофия слизистой пищевода.

Ожоговые стриктуры одинаково часто встречаются у людей всех возрастов и несколько чаще у женщин, чем у мужчин. Рубцовые сужения пищевода встречаются также в результате осложнений эзофагитов инфекционной этиологии (дифтерия, скарлатина, сифилис, туберкулез и т.д.), травматического эзофагита, вызванного длительным пребыванием в пищеводе инородных тел. В редких случаях причиной стеноза может быть воспалительный процесс в средостении (неспецифической или туберкулезной этиологии), распространяющийся на стенку пищевода. Встречаются врожденные сужения пищевода, как правило, в раннем детском возрасте.
Особую группу сужений пищевода составляют так называемые мембранозные или перепончатые сужения и перемычки, которые чаще наблюдаются в верхнем отделе пищевода у больных железодефицитной анемией при синдроме Пламмера-Винсона.

Реже встречаются стенозы, возникающие на почве пептического эзофагита у больных с заболеванием других отделов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся частым рефлюксом желудочного содержимого в пищевод или упорной рвотой (у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки, пилорическом стенозе), а также при длительном пребывании в пищеводе зонда.
Основную группу доброкачественных стенозов пищевода составляют рубцовые сужения, возникающие вследствие химических ожогов пищевода. Они относятся к числу тяжелых осложнений, приводящих к значительным нарушениям гомеостаза больных.
Пептические стриктуры чаще наблюдаются у больных в возрасте от 50 до 70 лет, но могут встречаться и в более раннем возрасте. Чаще они возникают у мужчин, чем у женщин.

Рубцовая стриктура пищевода - сужение просвета пищевода той или иной степени, возникающая при многих заболеваниях этого органа (острых и хронических воспалительных процессах, пептических язвах, химических, ожоговых и других повреждениях), приводящее к нарушению прохождения пищи по пищеводу, сопровождающееся расстройством водно-электролитного, жирового, белкового и др. видов обмена и заканчивающееся алиментарной дистрофией.
Этиология и патогенез. Доброкачественные стенозы пищевода встречаются нередко. В большинстве случаев они являются следствием пептической язвы или пептического эзофагита у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или врожденным коротким пищеводом.
Пептические эзофагиты и стриктуры пищевода являются одним из распространенных осложнений оперативных вмешательств на пищеводе и кардиальном отделе желудка (операция типа Геллера, проксимальная резекция желудка, гастрэктомия и т.д.), сопровождающихся разрушением или полным удалением мышечных слоев кардиоэзофагеальной зоны и в первую очередь нижнего пищеводного сфинктера. Достоверно известно, что иссечение именно этого участка ведет к выраженному длительному рефлюксу.

Ф ибромы пищевода иногда располагаются в толще стенки органа, однако чаще всего они представляют собой полипоидные опухоли на ножке.Л ипомы пищевода - редко встречающиеся опухоли с локализацией в подслизистом слое, реже - в мышечной оболочке. Они, как и фибромы, обычно имеют ножку и располагаются чаще непосредственно под фарингоэзофагальным соединением.Г емангиомы пи щ е в о д а - также редко встречающиеся опухоли капиллярного, кавернозного или смешанного строения. Обычно они являются проявлением ангиоматоза желудочно-кишечного тракта.Другие доброкачественные образования пищевода встречаются в клинической практике крайне редко и не имеют решающего значения.

Эпителиальные кисты занимают второе место по частоте среди доброкачественных опухолей пищевода. Они подразделяются на врожденные и приобретенные. Наиболее часты энтерогенные и трахеобронхиальные типы кист, являющиеся следствием порока развития. Они возникают из переднего отдела кишечной трубки зародыша в период образования трахеопищеводной перегородки при отщеплении групп клеток или дивертикулоподобных выпячиваний.В зависимости от происхождения различают следующие кисты пищевода: ретенционные кисты; редубликационные кисты; энтерогенные и бронхогенные кисты, образующиеся из островков желудочной слизистой оболочки; дермоидные кисты; паразитарные кисты.Стенки кист состоят из тонкостенной фиброзной соединительной ткани, полости которой выстланы эпителием дыхательного или гастроинтестинального происхождения. В наружных слоях стенки кисты могут быть гладкие мышечные волокна, хрящевая ткань, кровеносные сосуды.

.Лейомиомы обычно встречаются в виде солитарного узла, но могут иногда состоять из множества узлов различной величины, соединенных между собой. Сами опухоли имеют беловато-серый цвет, плотную консистенцию, гладкую или узловатую поверхность, снаружи покрыты соединительнотканной капсулой. Лейомиома, как правило, располагается в толще стенки пищевода, оставаясь покрытой мышечной и слизистой оболочками. Микроскопически опухоль состоит из пучков гладких мышечных волокон различной толщины, которые имеют беспорядочное расположение. В отдельных участках образования выявляются кровоизлияния и очаги обызвествления. Между пучками гладких мышц имеются прослойки соединительной ткани.

Патологическая анатомия. Доброкачественные опухоли пищевода могут формироваться из всех тканей его стенки. При этом с клинической точки зрения очень важно подразделение всех опухолей на внутристеночные (лейомиомы, кисты, сосудистые опухоли) и внутрипросветные (фибромы, липомы, аденомы, папилломы и др.).Интрамуральные опухоли пищевода чаще встречаются в нижней и средней трети, а внутрипросветные - в верхней трети пищевода.Морфологически различают доброкачественные опухоли пищевода эпителиального и неэпителиального происхождения. К первой группе относят полипы, аденомы, папилломы и кисты пищевода. Вторая группа включает лейомиомы, фибромы, липомы, лимфагиномы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, миобластомы.Размеры доброкачественных опухолей пищевода колеблются от небольших (0,5 см в диаметре) до образований, занимающих значительную часть органа.Среди всех доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречается лейомиома (50-70% случаев). Преимущественная локализация этого образования - нижняя и средняя часть пищевода.

При использовании желудочного трансплантата сохраняется естественная анатомическая последовательность органов и их физиологические функции. Использование желудка в качестве трансплантата невозможно лишь в том случае, если имеются патологические изменения в желудке, либо ранее перенесенные операции (резекция желудка, гастростомия и т.д.). Наиболее выгодным и менее травматичным хирургическим доступом считается трасхиатальный путь эзофагогастропластики. Операцией выбора следует считать экстирпацию пищевода с заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. В случаях невозможности использовать для пластики пищевода желудок применяют трансплантат из тонкой или толстой кишки. Летальность после таких операций в специализированных стационарах не превышает 6-8%.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются нечасто. По данным Е.А. Печатниковой (1975), Б.В. Петровского и соавт. (1976) они отмечаются у 2,7-3% больных с опухолями пищевода. У мужчин и женщин такие образования выявляются примерно с одинаковой частотой, причем преобладают пациенты среднего возраста.Совершенствование лучевой и эндоскопической диагностики позволяет достоверно выявлять ранее трудно диагностируемые опухоли пищевода.