Хирургия диафрагмы и пищевода

Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода сегодня, в отличие от прошлых лет, характеризуюся крайней вариабельностью цифр пятилетней выживаемости больных - от 5 до 54,9% (Хайрутдинов Р.В. и соавт., 2000; Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Mori S., 1997; Watanabe H. et al, 2000). Объясняется это главным образом неоднородностью клинических групп и различным радикализмом операций. Чем больше в общей выборке оперированных доля больных с ранней стадией процесса (T1N0, T2N0) и чем обширнее лимфодиссекция (двух- или трехуровневая), тем более высокими оказываются показатели выживаемости. Что же касается основной группы оперируемых больных с опухолями класса T3N1, T4N1, то независимо от объема вмешательства или сочетания его с химио- и лучевой терапией, пятилетняя выживаемость не превышает 5-10%. У 185 оперированных нами пациентов годичная выживаемость составила 74,4%, двухгодичная - 44,5%, трехгодичная - 34,6%, четырехгодичная - 26,3% и, наконец, пятилетняя - 24,6%. Наибольшее количество больных умирало, как видно, на втором году после операции.Значимым фактором, определявшим судьбу оперированных пациентов, являлась степень инвазии опухоли. Так, в малочисленной группе Т1 выживаемость по годам составила, соответственно, 88,9% - 88,9% - 88,9% -77,8% - 60,5%.

При Т2 выживаемость в течение первых трех лет оставалась достаточно высокой -87,2%) - 73,0%) - 73,1%; затем, однако, она снижалась, соответственно, до 56,2% и 50,0%. Более удручающими были показатели в наиболее многочисленной группе больных со степенью инвазии опухоли ТЗ. Здесь двухлетняя выживаемость составила 36,5%, четырехлетняя - 19,4%, а пятилетняя -всего лишь 19,4%. Еще более низкие цифры отмечались при опухолях класса Т4: двух-, четырех- и пятилетняя выживаемость здесь составила, соответственно, 34,8%, 16,4% и 8,2%. Другим прогностически значимым фактором оказалось поражение раковым процессом лимфатического аппарата. Так, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах выживаемость по годам составила, соответственно, 88,5% - 66,6% - 60,4% - 43,7% - 41,6%. При наличии метастазов эти показатели оказались значительно ниже, составив, соответственно, 69,5% - 35,5% - 24,0% - 19,3% -18,2%. Но особенно неудовлетворительные результаты отмечались при наличии метастазов одновременно в нескольких лимфатических узлах различных зон (грудной и брюшной). Так, при наличии метастазов только в одной регионарной зоне выживаемость составила, соответственно, 66,7% -39,2% - 30,0% - 24,2% - 23,1%.

При поражении лимфатических узлов обеих регионарных зон эти показатели были гораздо ниже: 69,4% - 25,6% - 12,1% - 12,1% - 12,1%При оценке прогностической значимости критериев Т и N в различных сочетаниях оказалось, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах пятилетняя выживаемость при Т1 составила 65,8%, Т2 - 43,8%, ТЗ - 35,7% и Т4 - 37,5%. Вместе с тем при поражении лимфоузлов отдаленные результаты резко ухудшались и составили 51,7% при T2N1, 17,1% при T3N1 и 12,3% при T4N1.Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции позволило увеличить пятилетнюю выживаемость в 1,5 раза.Таким образом, онкологическая выживаемость больных раком пищевода определяется степенью инвазии опухоли, наличием метастазов и уровнем радикализма оперативного вмешательства. При опухолях Т1-Т2 и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах резекция пищевода в сочетании с двухуровневой лимфодиссекцией является достоверно радикальным пособием, способным обеспечивать пятилетнюю выживаемость в пределах 50%. Этот показатель снижается до 35,7-37,5% при опухолях классов ТЗ-Т4. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов только при опухолях со степенью инвазии Т1-Т2 можно рассчитывать на высокие показатели за счет производства лимфодиссекции. При опухолях T3N1, T4N1 и особенно при одновременном поражении нескольких лимфатических коллекторов.

Оперативное лечение у подавляющего числа больных следует рассматривать как паллиативное пособие, сочетая его с химио- и лучевой терапией.Наряду с изучением продолжительности жизни оперированных больных, нами была прослежена и частота развития поздних послеоперационных осложнений. Наиболее частым поздним осложнением является развитие рубцового стеноза эзофагогастроанастомоза, частота которого в отдельные годы (1989-1995 гг.) достигала 35-37%. С накоплением опыта и внесением коррекции в методику формирования анастомоза и ведения послеоперационного периода, нам удалось снизить частоту его развития до 9,4%.Рубцовая стриктура анастомоза чаще всего развивалась в промежутке между 30-м и 45-м днями после операции. Вместе с тем в отдельных случаях это имело место и в более поздние сроки вплоть до 1 года.Лечебная тактика при данном осложнении сводится чаще всего к блокированию зоны стеноза под эндоскопическим контролем или рассечению стриктуры в сочетании с баллонной дилатацией.

Демпинг-синдром легкой степени мы отметили в 2,2% наблюдений и, наконец, рефлюкс-эзофагита, благодаря инвагинационному способу формирования анастомоза, не наблюдалось ни в одном случае.Перспективы дальнейшего развития хирургии рака пищевода вытекают из ее сегодняшних успехов. Достигнутые крупными клиниками результаты хирургического лечения дают все основания говорить о новой эпохе, которую, впрочем, нам сегодня трудно определить столь же отчетливо, как это можно сделать по отношению к прошлому. Назовем лишь некоторые, наиболее характерные ее черты:- практически полный переход к одноэтапным операциям и решение, тем или иным способом, проблемы несостоятельности пищеводного анастомоза;- снижение инвазивности радикальных операций, в частности, применением эндовидеоскопической техники ( "thoracoscopically assisted esophageal resection "), а при ранних формах рака - многочисленных вариантов внутрипросветных эндоскопических вмешательств;- рост операбельности прежде всего за счет ограничения функциональных противопоказаний к операциям;-применение микрохирургической техники сосудистого шва, в частности, пластика пищевода свободными сегментами кишечника;- повышение онкологического радикализма как хирургическими средствами - производством расширенной лимфодиссекции, так и дополнением операции лучевой, а в последние годы и химиотерапией;- высокая стандартизация послеоперационного ведения с постепенным упрощением его схемы, сокращением сроков механической респираторной поддержки и т.д.;- внедрение эндоскопической паллиативной реканализации просвета пищевода - дилатации стеноза, эндопротезирования, электродеструкции и лазерной реканализации.Развитие хирургии рака пищевода продолжается. И хотя кардинальные успехи онкологии будут связаны, очевидно, с достижениями молекулярной биологии, оперативный метод лечения опухолей еще долго не уступит своих позиций.

Возможно развитие стенозов на нескольких участках. Они могут быть как локализованными, так и протяженными. Форма сужения чаще циркулярная, а контуры обычно неровные, волнистые, изломанные. Рельеф слизистой оболочки перестроен, но не разрушен. Эластичность и сократительная способность пораженного участка снижены, но все-таки в какой-то степени сохранены. Проксимальный (по отношению к сужению) отдел пищевода в той или иной мере расширен. Стриктуры, развившиеся в связи с рефлюкс-эзофагитом, характеризуются сужением дисталъного отдела пищевода в виде узкой ригидной трубки. При этом нередко происходит укорочение пищевода, сопровождающееся грыжевым выпячиванием желудка в грудную полость.
Лечение. Лечение больных с рубцовым стенозом пищевода представляет известные трудности и с точки зрения технических возможностей эту проблему решают в двух основных направлениях - путем блокирования рубцовых сужении пищевода или пластики пищевода с использованием собственных материалов.

Для исследования постстенотического отдела пищевода используется метод ретроградной эндоскопии (через гастростому). Эта методика значительно облегчается, если удается провести нить, через стриктуру. В этом случае нить, выведенная через гастростому, протягивается через тубус эзофагоскопа и введение последнего осуществляется строго по струне-направителю.К вспомогательным методам исследования больных с рубцовым стенозом пищевода относится эзофагоманометрия, которая позволяет выяснить степень сохранения сократительной функции мышечной оболочки стенки пищевода.Рентгенологическое исследование при подозрении на наличие рубцового сужения пищевода в зависимости от выраженности дисфагии проводится с использованием жидкой взвеси бария сульфата либо даже с водорастворимым контрастным веществом. При этом в подавляющем большинстве случаев представляется возможным установить все крайне важные в клиническом отношении особенности стеноза: локализацию, вид и степень сужения, его протяженность, происхождение. Стриктуры, развившиеся после химических ожогов агрессивными жидкостями, локализуются обычно в области глоточно-пищеводного соединения, в средней и особенно часто в дистальной трети пищевода.

При фиброэзофагоскопии определяется более или менее выраженное концентрическое изменение просвета пищевода. Слизистая оболочка в пределах сужения, а нередко и значительно проксимальнее гиперемирована. Наблюдаются эрозии, свищи, грануляции, серые пленки некроза и фиброзных наложений. При этом необходимо уточнить место входа в стриктуру, наличие карманов и дивертикулообразных выпячиваний, характер и расположение рубцов. На фоне хронического воспаления пищевод содержит большое количество слизи, слюны и остатков пищи. Вход в стриктуру чаще окружен мощным рубцовым кольцом, причем он может располагаться эксцентрично.
Протяженность сужения при эзофагоскопии удается определить лишь в том случае, если диаметр сужения достаточен для прохождения эндоскопа. Проксимальнее сужения просвет пищевода обычно несколько расширен. Особенно велика ценность эзофагоскопии при высоких стриктурах, так как при рентгенологическом исследовании почти невозможно определить наличие рубцового процесса в глотке и шейном отделе, если к тому же он выражен не резко.

У больных со значительным супрастенотическим расширением срыгивание нередко возникает не во время, а после еды.Частым симптомом является повышение слюноотделения, и даже слюнотечение, возникающие вследствие эзофагита. У больных с пептической стриктурой пищевода нередко отмечаются загрудинные боли во время глотания, отрыжка, срыгивание пищей, регургитация и другие симптомы, обусловленные недостаточностью кардии. Разнообразие клинической картины рубцового сужения пищевода объясняется протяженностью локализации и степенью сужения, а также присоединяющимся эзофагоспазмом, выраженность которого бывает разной. При развившемся рубцовом сужении пищевода в клинической картине на первый план выступает резкое истощение больных, на фоне которого нередко развиваются различные сопутствующие заболевания, например, хроническая пневмония. Частая аспирация пищеводного содержимого в дыхательные пути может привести к развитию гнойных процессов в легких. Диагностика рубцовых сужений пищевода основывается на анализе анамнестических данных, наличии дисфагии, рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. При опросе больного необходимо выяснить сроки появления и прогрессирования дисфагии.

Основным симптомом является дисфагия органического типа, которая может быть выражена в различной степени - от неприятных ощущений за грудиной во время проглатывания пищи до полной невозможности принимать любую пищу. По мере прогрессирования сужения больные постепенно перестают принимать вначале твердую, затем жидкую и полужидкую пищу. Считается, что дисфагия при медленно прогрессирующем сужении не наступает, пока диаметр пищевода не достигнет 4-5 мм ( в норме 13-15 мм). Затем полная непроходимость пищевода наступает внезапно при случайном заглатывании крупного куска пищи, при этом возникает ощущение давления за грудиной. Нередко больные точно локализуют уровень задержки пищи за грудиной, что впоследствии подтверждается при рентгенологическом исследовании. При высоких стенозах значительной степени пища во время глотания может попадать в гортань, вызывая приступ кашля, ларингоспазма или удушья. При сужении средней или дистальной части пищевода регургитация происходит реже.