Хирургия диафрагмы и пищевода

Одной из сложных форм комбинированной патологии пищевода и органов дыхания являются врожденные или приобретенные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
Врожденные свищи между трахеей и пищеводом наблюдаются у 0,03-0,04% новорожденных. Однако наличие изолированных свищей без одновременной атрезии или стеноза пищевода редкость. По сводным данным Hasse (1968) они наблюдаются лишь у 0,3 % детей этой группы. Чаще встречаются врожденные пищеводно-трахеальные, реже - бронхиальные свищи. Своевременно не выявленный свищ у новорожденного, за редким исключением, неминуемо вызывает аспирацию жидкости, способствует быстрому развитию пневмонии, что обычно ведет к гибели ребенка.
Приобретенные пищеводно-трахеальные (бронхиальные) свищи являются, как правило, осложнением основного патологического процесса в пищеводе (опухоли, дивертикулы пищевода и др.) или травмы, в том числе операционной.

Как указывает Т.А. Суворова, хорошо крово снабжаемая стенка желудка является прекрасным пластическим материалом и не подвергается рубцовым изменениям. Надежно закрывается слизистая пищевода, обеспечивается профилактика инфекционных осложнений, образования дивертикулов. Пластика стенкой желудка уменьшает возможность возникновения недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.
Эзофагокардиомиотомия в сочетании с аллопластикой не получила широкого распространения.
В 1961 году В.И. Колесов предложил закрывать дефект в пищеводе лоскутом сальника на ножке.
Операции с резекцией измененного пищевода при ахалазии кардии также не нашли большого числа сторонников.
Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде в основном сводятся к профилактике легочных и инфекционных осложнений, поддержке сердечно-сосудистой системы, правильному питанию.
Прием пищи и жидкости исключается на 1-2 суток. В это время проводится полноценное парентеральное питание. На вторые сутки больному разрешают пить, а в последующие дни постепенно расширяют диету.
В дальнейшем, на протяжении всей жизни больного, необходим комплекс профилактических и лечебных мероприятий, обеспечивающий удовлетворительное состояние. Весьма важно и периодическое диспансерное обследование больных с целью выявления признаков рецидива заболевания или его осложнений.

Образовавшийся дефект в диафрагме ушивают отдельными узловыми шелковыми швами. В плевральную полость через отдельный прокол вводят широкопросветный дренаж. Рану грудной стенки ушивают послойно наглухо.
Эта операция особенно была распространена в шестидесятые-семидесятые годы.
По данным С.А. Зеликовича (1969) из 426 операций эзофагокардиофренопластики хорошие результаты получены в 81,1%, а неудовлетворительные - в 7,5% случаев. Летальность составила 1,4%. Б.В. Петровский и соавт. (1972) сообщили о 113 подобных операциях с 79,7% хорошими результатами.
Наиболее частыми осложнениями этой операции являлись: неполная миотомия; повреждение слизистой оболочки; перекручивание пищевода; рефлюкс-эзофагит.
В 1957 году Т.А. Суворова, а позднее А.Н. Беркутов (1961) предложили и использовали в клинической практике оригинальную методику эзофагокардиогастропластики. Техника операции заключается в следующем. Доступ - левосторонняя торакотомия в седьмом межреберье или лапаротомия. Обнажают пищевод и подводят под него держалку. Рассекают на ограниченном участке диафрагму и производят ревизию желудка и пищевода. Выполняют по пердне-левой стенке внеслизистую эзофагокардиомиотомию от нижнего края расширенной части пищевода через суженный отдел с переходом на 1,5-2 см на кардию. Рассекают оба мышечных слоя, причем особенно тщательно
над кардией. Края мышц по линии разреза сдвигают тупым путем в стороны, освобождая слизистую оболочку не менее чем на половину окружности пищевода. Дефект в мышечном слое пищевода и кардии и обнаженная слизистая закрываются передней стенкой желудка, которая приподнимается в виде треугольной пластинки и подшивается к краям мышечного дефекта. Восстанавливают целость диафрагмы. Рану послойно зашивают наглухо.

Наибольшее значение эзофагоскопия имеет в диагностике узких и клапанных свищей, при которых клиническая и рентгенологическая симптоматика могут быть скудными. В некоторых случаях наличие свища во время эндоскопии можно установить лишь по косвенным признакам, проявляющимся в виде воспалительной реакции слизистой пищевода на ограниченном участке или появлением пузырьков воздуха во время дыхания.
При расхождении данных различных исследований прибегают к более сложным комбинированным методам диагностики, таким как: рентгеноэзофагоскопия, ретроградная рентгенэзофагоскопия, одномоментная бронхоэзофагоскопия и бронхоэзофагография. Показаниями к этим исследованиям служат: подозрение на наличие свища, неопределяемого обычными методами; необходимость уточнения основного патологического процесса в пищеводе, трахее или бронхах; необходимость точного определения размеров, положения и характера свищевого хода.

Важнейшими задачами, стоящими перед рентгенологическим обследованием больных с приобретенными пищеводно-трахеальными (бронхиальными) свищами, являются определение характера патологического процесса, приведшего к образованию свища, и диагностика осложнений, что необходимо для выбора объема и вида оперативного вмешательства. Большую помощь в точной детальной характеристике гнойных легочно-плевральных и медиастинальных осложнений может оказать компьютерная томография.
Существенное значение в распознавании пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей имеет эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет в ряде случаев установить этиологию свища, его локализацию, размеры и состояние устья, состояние окружающих стенок, наличие опухоли, дивертикула, ожога, инородного тела пищевода.

Диагностика пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей основывается на выявлении типичных клинических признаков сообщения пищевода с трахео-бронхиальным деревом, к которым относятся приступообразный кашель, связанный с приемом жидкости или пищи, боли в груди и спине, вибрация голоса вплоть до афонии, чувство распирания и давления в груди.
Простым и доступным методом, подтверждающим существования сообщения между пищеводом и дыхательными путями, является введение в пищевод красителя (метиленового синего). При наличии сообщения сразу определяется окрашивание отделяемой мокроты.
Для точной топической диагностики пищеводно-трахеальных свищей используются рентгенологические и эндоскопический методы.
Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование*. Установление самого факта наличия приобретенного пищеводно-трахеального (бронхиального) свища достигается путем обычного рентгеноконтрастного исследования пищевода. При этом следует использовать водорастворимые контрастные средства. Их преимущество заключается, во-первых, в том, что они легче проникают в узкие свищи, а во-вторых, попадая в дыхательные пути, не вызывают бронхолегочных осложнений. Прямыми рентгенологическими признаками пищеводно-трахеального (бронхиального) свища являются контрастирование свищевого хода и поступление контрастного вещества в воздухоносные пути легких. Одновременно устанавливаются уровень расположения, длина и ширина свища, а также его характер: является ли соустье между пищеводом и трахеей (бронхом) непосредственным или сообщение между этими органами идет через промежуточные анатомические структуры (средостение, плевру, легкие).

Клиническое течение пищеводно-трахеальных свищей значительно отягощается при развитии осложнений. Гнойно-воспалительные осложнения наблюдаются более чем у 50-70% больных. Частым является сочетание различных осложнений у одного и того же больного. Багиров Д.М. с соавт. (1972) наблюдали 97 различных осложнений у 69 больных. Наиболее характерными из гнойно-септических осложнений являются аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит, медиастинит, перикардит. Среди неинфекционных осложнений преобладает кровотечение.
При развитии гнойно-воспалительных осложнений у больных с пищеводно-трахеальными свищами в клинической картине начинают преобладать симптомы воспаления соответствующих органов. Признаками присоединившейся пневмонии являются: усиливающийся кашель с увеличением количества гнойной мокроты, нарастающая дыхательная
недостаточность, местные признаки гиповентиляции легких. Появление выпота в плевральной полости па стороне воспаления свидетельствует о присоединении плеврита. Характерные клинические проявления имеют и другие осложнения. Общая симптоматика развивающихся гнойно-септических осложнений складывается из нарастающей интоксикации с быстрым истощением больного.

Среди менее специфичных симптомов пищеводно-трахеальных свищей следует отметить боль в груди и спине, которая наблюдается при большинстве заболеваний, провоцирующих развитие свища. Локализация, интенсивность и иррадиация боли при свищах зависит от ряда условий: локализации устья свища, его диаметра, протяженности свищевого хода, наличия воспаления. Нередко боль усиливается при глотании, движениях грудного отдела позвоночника, запрокидывании головы. Усиление боли отмечается при смещении трахеи во время пальпации.
Сравнительно редкими симптомами являются срыгивание и продолжительная икота.
На фоне пищеводно-трахеального свища часто наблюдается дисфагия различной степени, вплоть до полной непроходимости пищевода. Однако этот симптом, как правило, является проявлением основного заболевания, послужившего причиной развития свища.

При возникновении свища обычно откашливается небольшое количество крови с мокротой, гноем или слизью. Однако нередко формирование свищей сопровождается кровотечением в виде обильного кровохарканья или кровавой рвоты. Чаще кровотечение наблюдается при распадающихся опухолях, перфорации дивертикула. Описаны случаи, когда кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой, было практически единственным симптомом формирующегося свища.
Достаточно характерным является симптом вибрации голоса, вплоть до афонии. Возникновение такого проявления объясняется поступлением воздуха из трахеи в пищевод через свищ при сильном кашле. Ослабление голоса происходит из-за отсутствия нормального внутритрахеального давления при значительном диаметре свища. Симптомы вибрации и ослабления голоса особенно выражены при свищах в шейном и верхнегрудном отделе пищевода. При этой же локализации свищей наиболее часто наблюдается осиплость голоса, связанная с вовлечение в воспалительный процесс возвратных нервов, хотя основной причиной воздействия на возвратный нерв является сдавление или прорастание его опухолью.

Клинические проявления различных предшествующих заболеваний пищевода, трахеи или бронхов многообразны и до определенной поры никак не указывают на формирование свища. Диагностическое значение сводится только к напоминанию о возможности развития свища на фоне того или иного заболевания.
Возникновение свища можно заподозрить на основании жалоб, предъявляемых больными. Основным симптомом наличия свища между пищеводом и дыхательными путями является появление приступообразного кашля во время и после еды. Как правило, во время кашля отхаркивается только что выпитая жидкость и частицы съеденной пищи. В некоторых случаях, при узких и клапанных свищах, прием пищи не вызывает кашля, или же кашель возникает после проглатывания жидкости при определенном положении тела больного. Существует определенная зависимость между тяжестью кашлевого симптома и анатомическими особенностями свища. Наиболее выраженный кашель с признаками аспирации пищевых масс наблюдается во время глотка при широких, коротких (прямых) свищах. Для длинных, извитых и клапанных свищей более характерны приступы кашля после еды, по мере накопления слюны и пищи в свищевом ходе, и опорожнении содержимого в трахео-бронхиальное дерево. Кашель может сопровождаться выделением не только пищи, но и гнойной мокроты, крови.