Хирургия диафрагмы и пищевода

В настоящее время факт широкой распространенности ГЭРБ является общепризнанным и не вызывает сомнений. Частота ГЭРБ сравнима с распространенностью язвенной и
желчекаменной болезни. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что частота рефлюкс-эзофагита в популяции составляет 3-4%. Он выявляется у 6-12% лиц, которым проводят эндоскопическое исследование. Мужчины болеют ГЭРБ в основном в возрасте от 35 до 44 лет, женщины от 25 до 34 лет, причем одинаково часто. Согласно данным института Gallun (США) примерно у 44% американцев по крайней мере один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% ее испытывают ежедневно и 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Барретта (10-15%), изъязвления (2-7%), стриктуры (4-20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс - у 86%, тошнота и рвота - у 40%. В России не проводилось глобальных исследований в этом направлении, но есть основания полагать, что уровень заболеваемости у нас не ниже, чем в странах Западной Европы, где заболеваемость ГЭРБ неуклонно возрастает. В этой связи ГЭРБ гастроэнтерологи называют болезнью XXI века.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуационной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или рефлектороно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к структурным нарушениям слизистой оболочки дистального отдела пищевода и появлением характерной триады симптомов (изжога, боль за грудиной, дисфагия).
Впервые гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) был описан Quinke в 1 879 году, однако некоторые симптомы этого заболевания упоминаются еще в трудах Авиценны. На протяжении почти столетия сменилось множество терминов, характеризующих эту патологию. Ряд авторов называют ГЭРБ пептическим эзофагитом и/ или рефлюкс-эзофагитом, хотя известно, что более чем у 50% пациентов с аналогичными симптомами вообще отсутствует поражение слизистой пищевода. Встречаются и другие названия, такие как рефлюксная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс. Однако сам по себе ГЭР является физиологическим состоянием и может встречаться у абсолютно здоровых людей. И лишь в последнее десятилетие широкое внедрение эзофагоскопии и суточной РН-метрии позволило ответить на многие вопросы, касающиеся данного заболевания. С 1996 года по международной классификации болезней введен термин ГЭРБ - наиболее полно отражающий эту патологию.

Однако эти
препараты не устраняют рефлюкс, поэтому при
лечении тяжелых эзофагитов необходимо
комбинировать прием секретолитиков и
прокинетиков.При лечении больных ГЭРБ очень важным считается купирование каждого приступа
боли и изжоги, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой
пищевода. В настоящее время предложены различные схемы лекарственной коррекции ГЭРБ. При этом
в основе лечения лежит степень выраженности рефлюкс-эзофагита. Лечение проводится в течение 3-8
недель до купирования симптоматики заболевания. Затем интенсивность антисекреторной терапии
снижают, используют блокаторы протонной помпы в меньшей дозе и в некоторых случаях переходят
на блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.Проблема противорецидивного лечения ГЭРБ в настоящее
время окончательно не решена. Рецидив симптомов возникает у 50% пациентов через 6 месяцев после
прекращения антирефлюксной терапии, а у 90% через 12 месяцев.Показанием к оперативному лечению
ГЭРБ являются: - безуспешность консервативного лечения в течение 6 месяцев, независимо от наличия
или отсутствия хиатальной грыжи;- осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);
частые аспирационные пневмонии;
пищевод Баррета;
сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефракторной к адекватной антирефлюксной терапии.

Они устраняют непосредственную причину ГЭР - пищеводную дисмоторику путем усиления антропилорической моторики, ускорения эвакуации желудочного содержимого и повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уменьшения количества ГЭР и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода. Прокинетическим эффектом обладают бетаникол, метоклопрамид, домперидол (мотилиум). Наиболее широко используется для лечения ГЭРБ гастроинтестинальный прокинетик цизаприд (коордипакс, перистил). Прокинетики сочетаются с любыми препаратами, потенциируя их эффект. 3. Антисекреторные препараты уменьшают повреждающее действие кислого содержимого на
слизистую оболочку пищевода. К ним относятся
блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы
протонной помпы (ранисан, зонтак, ранитин,
фамотидин). Эти препараты эффективно снижают
базальную, ночную, стимулированную секрецию в
желудке, ингибируют секрецию пепсинов.
Блокаторы протонового насоса считаются в
настоящее время самыми мощными
антисекреторными препаратами. Особой
эффективностью они отличаются при лечении
эрозивно язвенного эзофагита.

Исключение строго горизонтального положения во время сна позволяет снизить число и продолжительность рефлюксных эпизодов. Для лечения ГЭРБ используются следующие медикаменты: 1. Антацидные препараты, которые нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицитон, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротекторное действие, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачевание желудка,
что способствует повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Лучше применять условно нерастворимые (несистемные) антацидные препараты, такие как маалокс, фосфалюгель, гастал, ренни, а также антациды, в состав которых входят вещества устраняющие метеоризм (протаб, гестид, дайджин). В последнее время предпочтение отдается антацидам третьего поколения - топалкал, гавискон. Эти препараты при растворении образуют пенистую антацидную взвесь, которая не только адсорбирует соляную кислоту, но и предохраняет слизистую пищевода от агрессивного желудочного содержимого. 2. Препаратами патогенетического лечения ГЭРБ являются прокинетики.

Основной целью лечения ГЭРБ является купирование симптомов, улучшение качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений.
Основными принципами лечения являются: снижение объема желудочного содержимого;
повышение антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера;
усиление эзофагеального очищения; защита слизистой пищевода от повреждений.Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим. Успешность консервативной терапии заключается не только в адекватно проведенной медикаментозной коррекции, но и в изменении образа жизни и диетических привычек больного. Больным ГЭРБ рекомендуется:- изменение положения тела во время сна, т.е. при ночных симптомах спать с приподнятым головным концом кровати;- изменение питания (ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие - жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые; исключить переедание, перекусывание в ночное время, лежание после еды; рекомендуется 3-4 разовое питание с повышенным содержанием белка, т.к. белковая пища повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера; последний прием пищи не менее чем за три часа до сна);- воздержание от курения;- воздержание от злоупотребления алкоголем;-спижепие массы тела;- отказ от медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и индуцирующих возникновение ГЭРБ (антихолинэстеразные, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, наркотики, простагландины, прогестерон);- исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, работ сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса;Для восстановления мышечного тонуса диафрагмы рекомендуются специальные упражнения, не связанные с наклоном туловища.

Наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики ГЭРБ является длительная (суточная) РН -метрия. Этот метод позволяет судить о частоте, продолжительности и выраженности эпизодов рефлюкса, их связи с субъективными симптомами, приемом пищи, положением тела и т.д. Основным критерием диагностики ГЭРБ является увеличение числа гастроэзофагеальных рефлюксов более 47 за сутки и времени с РН в пищеводе более 4 свыше 5% времени суток. В условиях гипо- или анацидного состояния этот метод обладает низкой чувствительностью.
Последние годы все чаще применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным технецием. Этот метод позволяет оценить пищеводный клиренс (задержка изотопа более чем на 10 минут указывает на замедление пищеводного клиренса).
Дополнительными методами являются билиметрия и омепразоловый тест, основанный на интрапищеводной спектрофотометрии рефлюксата, содержащего билирубин желчи.
Рентгенологические исследования пищевода и желудка в настоящее время выполняются для оценки двигательной функции органов, их топографии, выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или язвенных изменений слизистой пищевода и желудка.

Фиброгастродуоденоскопия - считается основным методом диагностики ГЭРБ, в том числе эндоскопически негативной стадии, при которой отсутствуют признаки рефлюкс-эзофагита. Исследовапие обязательно дополняется биопсией слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием. К эндоскопическим критериям пищевода Баррета относят перемещение Z-линии вверх, изменение окраски и рельефа слизистой оболочки пищевода, а также «языки» перемещения желудочного эпителия вверх в пищевод.
Эндоскопический метод существенно дополняет метод хромогастроскопии. При окраске слизистой оболочки метиленовым синим хорошо выявляются подозрительные участки желудочной метаплазии.
Метод флюоресцентной эндоскопии основан на использовании флюоросцентных осветителей с помощью которых удается выявить участки метаплазии слизистой.

Дисфагия - расстройство глотания, может быть обусловлено экстраэзофагеальными причинами (нарушение нервной регуляции мышц участвующих в дыхании, заболевания щитовидной железы, гипофункция слюнных желез, атриомегалия при митральном стенозе) и интраэзофагеальными (собственно пищеводными) причинами.
При рассмотрении клинической картины ГЭРБ необходимо учитывать, что она часто сопровождается внепищеводными проявлениями. Объясняется это попаданием рефлюктанта в полость рта, глотки, дыхательные пути, легкие, а также раздражением блуждающего нерва. Выделяют четыре группы внепищеводных проявлений ГЭРБ: орофаренгиальная, отоларингологическая, бронхолегочная и кардиальная симптоматика.
Легочные проявления являются основной маской ГЭРБ. У ряда больных в любом возрасте развивается аспирационная пневмония и бронхиальная астма. По данным литературы симптомы ГЭРБ выявляются у 82% пациентов страдающих бронхиальной астмой, у 75% - хроническим бронхитом, у 78% -ларингитом с хронической охриплостью.
Для окончательной диагностики ГЭРБ применяют следующие методы исследования.

Отрыжка - непроизвольное выбрасывание в рот из полости пищевода и желудка воздуха. При срыгивании (регургитации) воздух находится в смеси с небольшим количеством желудочного содержимого. Отрыжке и срыгиванию в отличие от рвоты не предшествует тошнота. Отрыжка является частым симптомом ГЭРБ, возникающим вследствие нарушения запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера и поступления через него в пищевод, а затем и в полость рта значительного количества желудочного содержимого с газом. Кислая отрыжка имеет место при повышенной кислотопродуцирующей функции желудка или за счет кислот брожения при пониженной секреторной функции желудка. Горькая отрыжка является следствием дуодено-гастрального и гастроэзофагеального рефлюксов с регургитацией. Отрыжка с гнилостным запахом возникает при пилородуоденальном стенозе, раке пищевода и желудка.
Срыгивание - это отрыжка пищей и воздухом. В основе механизма развития лежит недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.